Причины, симптомы и лечение ретроцервикального эндометриоза. Ультразвуковая диагностика эндометриоза

Определение

Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, характеризующееся присутствием гормонально зависимой ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости матки и миометрия. Эктопическая ткань эндометрия может локализоваться в любых местах тела, но наиболее частыми местами эндометриоидных имплантов являются яичники и брюшина. Эндометриоз яичника с кистозным накоплением эндометриоидной жидкости получил название эндометриомы яичника (ретенционные образования). Наиболее частой локализацией эндометриоза являются глубокие углубления таза яичниковые ямки, крестцово-маточные связки, широкие связки матки, маточно-прямокишечная (дуглас, задний cul-de-sac) и пузырно-маточное (передний cul-de-sac) углубление, задняя поверхность матки и маточные трубы. Дефекты брюшины как проявление эндометриоза нередко наблюдаются латерально от крестцово-маточных связок. Эндометриоз может распространяться на перитонеальные поверхности смежных органов мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, аппендикса, сигмовидной кишки и т.п.. Редкими локализациями является эндометриоз кожи (места разрезов), слизистой оболочки носа, мочевого пузыря, почек, легких и мозга. Частота эндометриоза колеблется в пределах 10-15%. Но, учитывая, что объективным методом диагностики эндометриоза является лишь его хирургическая верификация, истинная частота этого заболевания неизвестна и может быть значительно больше. Эндометриоз почти исключительно поражает женщин репродуктивного возраста и является наиболее частой причиной госпитализации этой категории больных. Около 20% пациенток с синдромом хронической тазовой боли и 30-40% больных с бесплодием имеют эндометриоз.

Причины

Существуют многочисленные теории патогенеза эндометриоза, но наибольшего внимания заслуживают следующие из них:

1. Метастатическая теория: ткань эндометрия транспортируется через маточные трубы путем ретроградной менструации, что приводит к возникновению интраабдоминальных перитонеальных тазовых имплантов; лимфогенной и гематогенной диссеминацией, а также ятрогенным путем при хирургических процедурах. Поддержкой этой теории является локализация эндометриоза в глубоких местах тела, способность клеток эндометрия к имплантации, рост случаев эндометриоза у пациенток с исходными обструкциями матки и влагалища, а также идентификация эндометриоза в отдаленных местах тела вне абдоминального рта.
2. Теория эмбриональных остатков и метаплазии полипотентного целомического эпителия: эта теория объясняет развитие эндометрия de novo вне матки. Но доказательства такой возможности отсутствуют, учитывая общее эмбриональное происхождение поверхностного яичникового эпителия, мюллеровых эпителия и мезотелия брюшины.

Согласно метастатической теорией патогенеза эндометриоза, имеет место нарушение способности макрофагов к цитолизу эктопических эндометральных клеток наряду с увеличенной возможностью этих клеток к выживанию, пролиферации, включая ангиогенез нарушения механизмов апоптоза. Доказано увеличение продукции макрофагов при эндометриоза, что влечет увеличение синтеза фактора роста, цитокинов, факторов ангиогенеза перитонеальными макрофагами с нарушением цитотоксической активности. Но причина нарушения функции макрофагов и изменений эктопических клеток эндометрия остается неизвестной.

Женщины, имеющие родственников первой степени родства, страдающих эндометриозом, имеют в 7 раз выше риск этого заболевания по сравнению с другими. Выявлено корреляции между развитием эндометриоза и некоторыми аутоиммунными расстройствами, например системной красной волчанкой. Существуют и расовые различия: эндометриоз встречается более часто у представительниц темной расы.

Изучаются генетические и иммунологические (дефект функции макрофагов) предпосылки эндометриоза, а также возможные ассоциированные нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия, хроническая олигоовуляция, увеличение секреции стрессассоциированных гормонов и др..).

Симптомы

Ведущим симптомом эндометриоза является циклическая тазовая боль, которая начинается обычно за 1 - 2 дня до начала менструации и длится в течение первых нескольких дней цикла, локализуется с одной или с обеих сторон в нижних квадрантах живота. Боль при эндометриозе является вторичным вследствие отека тканей и экстравазации крови, что способствует стимуляции механорецепторов, которые иннервируются афферентными нервными волокнами. Но женщины с длительным, хроническим эндометриозом и подростки с эндометриозом могут не иметь этого симптома. Частые симптомы эндометриоза также включают дисменорею, диспареунию, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. Маточные кровотечения могут иметь характер темных выделений в виде «мазни» до и после менструации (предменструальная мазня). Эндометриоз является наиболее частым диагнозом, который определяется при обследовании по бесплодию.

Клиническая симптоматика эндометриоза зависит от локализации заболевания, возраста больных. Так, доказана способность перитонеальной жидкости больных с эндометриозом подавлять функцию сперматозоидов. Этот эффект может иметь место в 30-40% пациенток с эндометриозом.

Классификация

Различают четыри стадии эндометриоза:

• стадия I (минимальная);
• стадия II (легкая);
• стадия III (умеренная);
• стадия IV (тяжелая).

Эндометриоз в зависимости от локализации может быть:

• поверхностный;
• глубокий.

Диагностика

На ранних стадиях эндометриоз может не проявлять клинических симптомов при объективном исследовании. Для максимизации клинических данных обследования больных с подозрением на эндометриоз следует проводить в начале менструальной фазы цикла, когда эндометриоидные импланты могут увеличиваться и становиться более болезненными при пальпации. При более распространенных стадиях эндометриоза можно обнаружить узловатость и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, ограничение подвижности, фиксацию матки за счет спаек и ретроверсия матки. При эндометриозе яичников выявляют чувствительные, фиксированные опухолевидные образования, которые нередко являются двусторонними и локализуются позади матки, в отличие от дермоидной кисты, которые пальпируются спереди от матки. При ультрасонографии органов малого таза эндометриомы яичников имеют вид кистозных образований с плотной стенкой (капсулой > 1 мм.), нередко многокамерных, с наличием в содержании кисты гиперэхогенных включений или мелкодисперсной взвеси (кровь).

Дефинитивный, окончательный диагноз эндометриоза возможно лишь при его прямой визуализации при лапароскопии или лапаротомии хирургической верификации. Биопсия видимых перитонсальных имплантов не является необходимым, но помогает подтвердить диагноз эндометриоза. Внешний вид эндометриоидных имплантов может варьировать от белых, ржаво- и пламеобразных, красных, пурпурных до темно-коричневых, желто-коричневых, черных, порошкообразных, синих, малиново- и шелковицеобразных, сосудистых звездочек, дефектов брюшины, пузырьков с прозрачным содержимым.

При определении диагноза эндометриоза дальнейшим шагом будет его хирургическое стадирование определения анатомической локализации и распространенности заболевания.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз эндометриоза включает хронические воспалительные заболевания органов таза, рецидивирующий острый сальпингит, аденомиоз, миому матки, адгезивный (спаечный) процесс органов малого таза, геморрагическую кисту желтого тела, эктопическую беременность и опухоли яичников.

Профилактика

Лечебные опции для пациенток с эндометриозом зависят от распространенности и локализации заболевания, тяжести клинических симптомов и желаний пациентки относительно будущей фертильности (репродуктивных намерений). Выжидательная тактика может быть выбрана в случае малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также в тех пациенток, которые не прилагают активные усилия по оплодотворению. Для других групп пациенток обычно применяют хирургическое или медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение эндометриоза имеет целью супрессии продукции яичниками эстрадиола и, таким образом, уменьшение стимуляции эндометрия ткани к росту и пролиферации. Хотя медикаментозная терапия достаточно эффективна, она дает временный эффект. После прекращения лечения развиваются рецидивы заболевания. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза включают несколько групп препаратов.

Хирургическое лечение эндометриоза подразделяется на консервативное и оперативное.

Консервативное хирургическое лечение обычно включает абляцию или эксцизию видимого эндометриоза (лазерную вапоризацию, электрокоагуляцию, термокоагуляцию имплантов), энуклеацию или абляцию эндометрия яичников, адгезиолизис, сальпингоовариолизис в течение лапароскопии с восстановлением или сохранением анатомии тазовых органов для содействия будущий фертильности. Для пациенток с бесплодием репродуктивный потенциал после хирургического лечения эндометриоза зависит от распространенности заболевания. При выраженном болевом синдроме выполняют пресакральную неврэктомию или абляцию крестцово-маточных связок.

Дефинитивное (радикальное) хирургическое лечение включает тотальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоовариэктомиею, адгезиолизисом, максимальную эксцизию всех пораженных перитонеальных поверхностей и выполняется при тяжелом распространенном эндометриозе у пациенток, которые не заинтересованы в репродуктивной функции, или при безуспешном консервативном (в том числе хирургическом) лечении эндометриоза.

Содержимое

При ретроцервикальном эндометриозе поражается задняя стенка шейки матки, а также перешейка крестцово-маточной связки. Это заболевание диагностируется у 6% женщин и занимает третье место в сравнении с другими видами эндометриоза.

Ретроцервикальный эндометриоз развивается у пациенток в возрасте 30-40 лет. Новообразования появляются в органах малого таза и на стенках прямой кишки. Лечение заболевания необходимо начинать на начальных стадиях развития, чтобы избежать неприятных последствий.

Проявления

Во время прогрессирования ретроцервикального эндометриоза появляются следующие неприятные симптомы:

• болезненность в прямой кишке, промежности, наружных половых органах, влагалище или пояснично-крестцовой зоне;
• боль бывает резкой, стреляющей или усиливающейся при половом акте (дефекации);
• во время менструации отмечается наличие слизи;
• в кале могут присутствовать кровяные прожилки;
• при инфильтрации заднего свода влагалища врач при осмотре видит небольшие участки ярко-синего цвета, которые могут кровоточить от физических нагрузок и перенапряжения.

Из-за быстрого прогрессирования патологии пациентки сталкиваются с временной потерей трудоспособности. Некоторые женщины проводят лечение ретроцервикального эндометриоза в домашних условиях и часто путают симптомы с другими заболеваниями.

В зависимости от места расположения и выраженности проявлений эндометриоз имеет несколько стадий.

1. Локализация очагов. Воспалительные процессы располагаются в области ретровагинальной клетчатки.
2. Распространение новообразований. Если ретроцервикальный эндометриоз интенсивно распространяется в брюшине, то эндометриоидные клетки перемещаются на стенки влагалища и маточную шейку. При этом очаги воспаления имеют вид мелкокистозных новообразований.
3. Поражение крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки.
4. Новообразования проявляются на слизистом покрове прямой кишки. Инфильтраты распространяются к полости матки, брюшине и прямой кишке. Внутри образуются спаечные процессы.

Причины развития

Ученые еще не полностью выяснили, по каким причинам развивается ретроцервикальный эндометриоз. Но они смогли выделить ряд факторов, которые способствуют появлению данной патологии:

• наследственная предрасположенность;
• репродуктивный возраст;
• большое количество сделанных абортов;
• отсутствует наступление беременности;
• наблюдаются нарушения гормонального фона;
• нерегулярная менструация;
• длительный прием внутриматочных средств контрацепции.

Ретроцервикальный эндометриоз может диагностироваться на гинекологическом кресле. Врач тщательно осматривает задний свод влагалища на наличие патологий и новообразований. Он изучает все симптомы и анализирует анамнез пациентки.

При помощи пальпации можно обнаружить уплотнения, которые становятся причиной боли и имеют вид узелкового образования.

У каждой отдельной пациентки размер узелков бывает разным. Только после получения результатов исследования врач сможет назначить правильное и эффективное лечение.

Для подтверждения диагноза врач может отправить пациентку на прохождение ультразвуковой диагностики. Эта процедура поможет определить неоднородное эхо, плотные образования, сглаженный перешеек и нечеткие границы визуализации прямой кишки.

Основной и информативный метод диагностики – это биопсия.

Когда очаг воспаления находится в прямой кишке, то гинеколог назначает своим пациенткам проведение колоноскопии, ирригоскопии, ректороманоскопии, прицельной биопсии. По показаниям врача дополнительно проводят исследование цистоскопии, экскреторной урографии, а также магнитно-резонансную томографию.

Лечение

Лечение ретроцервикального эндометриоза зависит от формы и разновидности патологии. На первом этапе выполняют иссечение патологических воспалительных очагов при помощи влагалищного доступа. Это необходимо для детальной диагностики и назначения правильной тактики лечения. Собранный материал направляется на тщательное гистологическое исследование.

Пациентки, которые столкнулись со второй или третьей стадией болезни, обязаны лечь в стационарные условия. Специалисты выполнят иссечение эндометриоидных очагов вплоть до границ здоровой мягкой ткани. На иссеченную поверхность влагалища накладывают кетгутовый шов.

Многим пациентам рекомендуется процедура криодеструкции ложа эндометриоза, во время которой врач обрабатывает патологические очаги жидким азотом. Эта манипуляция выполняется до наложения швов и позволяет исключить повторный рецидив, а также распространение инфильтратов в дальнейшем.

Женщины, у которых диагностирована третья стадия ретроцервикального эндометриоза, направляются на выполнение задней кольпотомии. Врач делает разрезание влагалищной стенки и прямокишечно – влагалищной клетчатки. После этого можно приступать к иссечению эндометриоидного очага, который располагается в области крестцово-маточных связок, а также серозной прямокишечной оболочки. Такое лечение способствует быстрому восстановлению пациентки и облегчению тяжелого состояния.

При ретроцервикальном эндометриозе может потребоваться выполнение лазерной или крио обработки на участках крестцово-маточных связок.

Во время манипуляций специалисты тщательно исследуют состояние органов в брюшной части, малом тазу и маточном углублении. Чтобы лечение дало положительные результаты дополнительно назначается употребление гистогенных препаратов, которые содержат гормональные компоненты. К ним относится Левоноргестрел, Норестрел и Диеногест. Лекарственное средство выписывается пациенткам исключительно в индивидуальном порядке.

По показаниям врача женщинам назначаются медикаменты группы гонадотропинов или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормоны, которые помогают устранить негативные симптомы и облегчить состояние. Такое заболевание необходимо лечить только под строгим наблюдением лечащего врача.

Профилактика

Каждый человек знает, что болезни лучше всего предотвратить, чем заниматься длительным лечением. Для профилактики ретроцервикального эндометриоза рекомендуется придерживаться следующих правил:

• использовать современные средства контрацепции, чтобы не прибегать к методу искусственного прерывания беременности;
• выполнять внутриматочные манипуляции строго по показаниям врача (они необходимы для диагностики и назначения эффективного лечения);
• обращаться только к квалифицированным врачам, которые могут грамотно наложить швы на влагалищные стенки или шейку матку;
• следить за любыми гормональными нарушениями и своевременно принимать соответствующие меры;
• при подозрении на воспалительные процессы в половой системе необходимо сразу же обращаться за помощью к врачу.

Лечение ретроцервикального эндометриоза важно начинать на начальном этапе прогрессирования, чтобы оно принесло положительный результат.

• Описание

  Эндометриоз (endometriosis: греч. endō внутри + mētra матка + -ōsis; синоним эндометриоидная гетеротопия) — патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию), за пределами ее обычного расположения. По локализации различают генитальный (92—94%) и экстрагенитальный (6—8%) эндометриоз.

  Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием женских половых органов (после воспалительных процессов). Его делят на внутренний и наружный. К внутреннему относят эндометриоз мышечной оболочки тела матки (аденомиоз, или жндометриоз тела матки), к наружному — эндометриоз шейки матки, влагалища и промежности, маточных труб, яичников, ретроцервикальной клетчатки, брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок.

  К экстрагенитальному относят эндометриоз пупка, послеоперационных рубцов, кишечника (чаще поражаются прямая, сигмовидная ободочная и слепая кишка), мочевого пузыря, мочеточников, легких и других органов, не входящих в состав репродуктивной системы.

  Этиология и патогенез эндометриоза недостаточно изучены. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток: имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение эндометриоза с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточного иммунитета. Придают значение и наследственным факторам.

  Развитию генитального эндометриоза способствуют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции, гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов.

• Симптомы

  Типичным проявлением генитального эндометриоза , за исключением эндометриоза шейки матки, является боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях. В 40—50% случаев генитальный эндометриоз сопровождается бесплодием .

  Для внутреннего эндометриоза характерны боли в животе в период менструации (как правило, иррадиирующие в крестец или поясницу), меноррагии, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки.

  Характерные клинические проявления эндометриоза шейки матки — пре- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов , которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалищ е и прямой кишке , усиливающимися при половом сношении.

  Основным симптомом эндометриоза маточной трубы является боль в низу живота, усиливающаяся во время менструации. Клинические проявления эндометриоза яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхности яичника и (или) брюшине малого таза (малые формы эндометриоза) наблюдаются циклические боли в животе, бесплодие . При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливаются, нередко появляются симптомы раздражения брюшины , обусловленные микроперфорацией кист и излитием их содержимого в брюшную полость.

  Симптомами ретроцервикальный эндометриоза являются резкие боли в низу живота, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, бедро и усиливающиеся при половом сношении и дефекации, а также скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок сопровождается болями в области крестца и поясницы, усиливающимися во время менструации и при половом сношении. При эндометриозе кишечника отмечаются боли в животе, вначале совпадающие с менструацией, затем постоянные, возможно развитие непроходимости кишечника . Эндометриоз мочевого пузыря проявляется дизурическими расстройствами во время менструации, иногда гематурией.

• Лечение

  Лечение эндометриоза может быть гормональным, оперативным и комбинированным (оперативное и гормональное). Используют также физиотерапию, гипербарическую оксигенацию и др. При выборе лечебной тактики учитывают локализацию и степень распространения эндометриоза, выраженность клинических проявлений, возраст больной.

  При диффузной форме внутреннего эндометриоза I степени у женщин репродуктивного возраста в случае отсутствия выраженной симптоматики показана гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами. Препаратами выбора являются эстроген-гестагены с высоким содержанием гестагенного компонента. При диффузной форме внутреннего эндометриоза II степени эстроген-гестагенные, гестагенные препараты, даназол применяют в непрерывном режиме в течение 6—9 мес. При диффузной форме внутреннего эндометриоза III степени и узловатой его форме производится экстирпация матки, у молодых женщин допустима щадящая консервативно-пластическая операция — удаление очагов эндометриоза.

  Лечение эндометриоза шейки матки включает иссечение очагов эндометриоза с последующей криодеструкцией или обработкой лучом СО2-лазера . После операции с противорецидивной целью проводится терапия гестагенами. При эндометриозе влагалища и промежности , а также при эндометриозе маточных труб лечение оперативное: иссечение очагов эндометриоза в области влагалища и промежности в пределах здоровых тканей, удаление маточной трубы.

  Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено онкологической настороженностью и неэффективностью гормональной терапии. Эндометриоидные кисты могут быть удалены с помощью лазерной техники во время лапароскопии. Оптимальным является полное удаление всех видимых очагов Э. при лапаротомии.

  Первым этапом лечения ретроцервикального эндометриоза является иссечение эндометриоидной ткани влагалищным путем. Производят криодеструкцию операционного поля или обработку его расфокусированным лучом СО2-лазера. При распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку прямой кишки с вовлечением в патологический процесс ее слизистой оболочки и инфильтрацией тканей показано лечение гестагенами или антигонадотропинами. При отсутствии эффекта от гормонотерапии производят пангистерэктомию и резекцию стенки прямой кишки.

  При эндометриозе брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок лечение оперативное : во время лапаротомии очаги эндометриоза иссекают и прижигают или выпаривают лучом СО2-лазера. При эндометриозе легких назначают эстроген-гестагенные препараты. Лечение эндометриоза пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря и мочеточников оперативное .

  Прогноз при своевременной диагностике и рациональном лечении эндометриоза благоприятный.

• Профилактика

  Профилактика генитального эндометриоза включает внедрение современных противозачаточных средств в целях предупреждения абортов, выполнение диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций только по показаниям, предупреждение травм родовых путей и их лечение (тщательное зашивание разрывов шейки матки и стенок влагалища), своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов и гормональных нарушений.

  Для предотвращения эндометриоза шейки матки оперативные вмешательства на ней с использованием диатермохирургической или лазерной техники, а также криодеструкцию с целью лечения эрозий рекомендуется проводить на 7—8-й день менструального цикла .

  Особое внимание на профилактику эндометриоза следует обратить внимание женщинам при:

  • сокращении продолжительности менструального цикла;
  • нарушении обмена веществ, что, в первую очередь, проявляется в значительной прибавке в веса, ожирении;
  • использовании внутриматочных средств контрацепции;
  • в возрасте от 30 до 45 лет;
  • с повышенным уровнем содержания эстрогенов (что определяется специальными анализами)

Эндометриоз это острейшая проблема общей гинекологии. Распространение эндометриоза в современной популяции носит катастрофический характер, что придаёт этому заболеванию уже социальное значение. Ежегодно эндометриоз выявляется у тысяч молодых и красивых женщин, подавляющая часть которых даже после многолетнего изнурительного лечения так и останутся бесплодными и будут обречены на физические страдания связанные с болевым синдромом.

Лапароскопическая хирургия открыла новую эру в лечении эндометриоза. Это очень непростая хирургия, если выполнять полноценные радикальные операции, но у нас нет выхода. ЭКО - это неплохое решение проблемы бесплодия обусловленного эндометриозом, но боль, которая способна психологически сломать даже очень сильных людей, боль при эндометриозе можно убрать только посредствам хирургии. В любом случае, и результаты ЭКО будут лучше у хирургически-пролеченной, подготовленной пациентки. Спонтанная беременность у 30 процентов соперированных пациентов (а этот процент может быть гораздо выше у молодых и своевременно обратившихся) - это тоже неплохой шанс, который мы можем "вручить" нашим пациентам и игнорировать эту возможность неразумно.

Мы знаем об эндометриозе много, однако недостаточно. Из всех существующих теорий возникновения этого заболевания ни одна пока не удовлетворяет современную практическую медицину. Мы хорошо изучили многообразие форм и соответствующих клинических проявлений, стадии патологического процесса, но что запускает развитие заболевания? Где слабое звено, на которое можно было бы воздействовать в целях предупреждения болезни? Почему кто то болеет эндометриозом, а кто то нет? И, самое главное, как эндометриоз мешает наступлению беременности - до сих пор не ясно.

Эндометриоз - это боль. Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни, наконец инвалидизирующая пациентку.

Эндометриоз - это бесплодие. Как фактор, стойко препятствующий наступлению беременности, эндометриоз занимает лидирующую позицию, особенно среди жителей крупных городов.

Эндометриоз - это заболевание, диагностика которого до сих пор вызывает серьёзные проблемы у большинства врачей амбулаторного звена. До постановки правильного диагноза у таких пациентов за плечами обычно большой опыт безрезультатных попыток консервативного лечения других заболеваний. Испробовано много различных средств: почти всех существующих антибактериальных препаратов, противовоспалительных, обезболивающих, иммуностимуляторов, физиотерапии и т.д. Через что только не проходят пациентки с бесплодием обусловленным эндометриозом: здесь и бесчисленные исследования гормонов, попытки уточнить состояние маточных труб, десятки УЗИ, а порой и МРТ, попытки выявить редкие инфекции, изучить имунный статус и так далее. Это мы говорим только об официальной медицине, но многие проходят ещё через руки парамедиков - гомеопатов, остеопатов, из которых не так просто выбраться.)))

Проблема не только в своевременной постановки правильного диагноза, это, как говорится, полбеды. До сих пор нет единства среди медиков в отношении подходов в лечении эндометриоза. Среди гинекологов амбулаторного профиля существует недооценка важности своевременной рекомендации о проведении лапароскопии. Как пример: пациентки с эндометриоидными кистами небольших размеров годами лечатся гормональными препарартами или просто наблюдаются теряя время. А заболевание в это время прогрессирует. Здесь работает миф о запредельной травматичности хирургии яичника, об утрате здоровой ткани, о необратимых последствиях таких операций.
Но, есть разные хирурги, разные техники. И потом..., в любом случае с эндометриоидной кистой нужно расставаться, сама она никуда не денется. И лучше это делать пока диаметр её невелик, по мере роста кисты и интраоперационнная травма яичника будет возрастать. Согласитесь это разные вещи оперировать кисту 2-3см, 5-6см или 8-10см в диаметре.

Именно с исключения эндометриоза мы начинаем беседу со всеми пациентами с сотсутствием наступления беременности и не ошибаемся. Сейчас ситуация отличается от начала 2000х. Тогда на первом месте, как фактор бесплодия, находились воспалительные заболевания придатков матки вызываемые инфекциями передающимися половым путём, и, как следствие, спаечная деформация маточных труб. С уточнения состояния маточных труб начиналось обследование пациентки с бесплодием. По крайней мере, это то что приходило в голову в первую очередь большинству врачей. Тогда..., но не сейчас. С тех пор многое изменилось. Сейчас уже мало кто стесняется пользоваться средствами барьерной контрацепции. Сейчас на каждом шагу лаборатории, где можно быстро проконсультироваться, обследоваться и получить исчерпывающие рекомендации по лечению. Наконец, аптеки наводнены качественными импортными антибактериальными препаратами. Так или иначе, но спустя 15 лет трубно-перитонеальный фактор беслодия уступил своё лидерство эндометриозу. И это не только моё личное мнение.

На мой взгляд, даже беглого сбора анамнестических данных у пациентки достаточно, чтобы заподозрить у неё эндометриоз, как наиболее вероятную причину бесплодия. Окончательный ответ на вопрос часто даёт обыкновенный осмотр в кресле (см. статью по диагностике и лечению эндометриоза). Попробуем проиллюстрировать этот тезис на конкретном клиническом примере.

На фото клинический случай эндометриоза

На приведённых ниже снимках несложная форма инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок. Настолько несложная, что редко встречающаяся. Однако это весьма типичная ситуация, типичная история заболевания, типичная судьба отдельно взятой женщины. Несколько лет бесплодия (пациентке 30 лет, она в браке более 6ти лет) и все те мытарства, которые мы описали выше. Помимо бесплодия ничего не беспокоит, кроме болезненных менструаций, но "что в этом необычного?"... Короткий разговор и выясняется, что боли есть ещё и при половом акте, а в последнее время и при дефекации во время менструации. Осмотр и... диагноз, то есть отгадка в чём же причина бесплодия, поставлен. В чём секрет? - в прицельном изучении проксимальных отделов крестцово-маточных связок, как зоны наиболее вероятного распространения очагового инфильтративного эндометриоза. Врач безошибочно определяет уплотнение, а пациентка чувствует острую боль с иррадиацией в прямую кишку. При лапароскопии это выглядит вот так.

Инфильтративный эндометриоз крестцово-маточной связки

Эндометриоидный инфильтрат на левой крестцово-маточной связке

Эндометриоз "арки" крестцово-маточных связок

В данной ситуации полтора часа аккуратной хирургии и шансы на наступление спонтаной беременности кардинально меняются. Цель операции - иссечение поражённых эндометриозом тканей. Поверхностная коагуляция не даст никакого эфекта.

Эндометриоз - это заболевание, окончательную диагностику, и лечение которого возможно провести только во время лапароскопической операции. Именно лапароскопия даёт возможность от догадок и предположений перейти к уточнению клинического диагноза и конкретным лечебным манипуляциям. Именно от своевременности и качества проведённой лапароскопической операции зависит дальнейшая судьба пациентки. Специалистов, способных адекватно оперировать сложные формы эндометриоз не так много, но они есть, и их количество увеличивается

Эндометриоз - что мешает эффективному лечению

1. Недостаток подготовленных специалистов, способных своевременно диагностировать эндометриоз и на должном уровне провести лапароскопическую операцию в полном объёме, особенно в регионах. Не менее пяти лет необходимо для того, чтобы вырастить одного такого хирурга. И это при очень удачном стечении обостоятельств и "хорошей школе"… и не в нашей стране, к сожалению.

2. Вторая причина - отсутствие единства мнений в подходе к лечению этого заболевания. Можно назвать настоящей бедой тотальное распространение мифа о, так называемом, комбинированном двухэтапном лечении эндометриоза. Предполагается, что помимо первого, хирургического этапа лечения эндометриоза, обязателен и второй, не менее важный этап подразумевающий применение гормональных препаратов вызывающих искусственную менопаузу после операции на несколько месяцев. Упование на то, что последствия посредственной операции можно будет устранить применением дорогостоящих гормональных препаратов лишает большинство моих коллег (искренних и не очень) мотивации в освоении и реализации этого типа хирургии на должном уровне. (см. Раздел “Развитие эндометриоза”).

Эндометриозом принято считать разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределами. Данное заболевание в настоящее время является одним из самых актуальных в современной гинекологии — частота его возникновения составляет около 10% от остальных заболеваний женских органов.

Эндометриоз -это доброкачественное хроническое дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризуемое рассеиванием и прорастанием за пределами полости матки ткани, морфологически и функционально схожей с клетками эндометриальных желез.

По локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют:

• на генитальный;
• экстрагенитальный.

Генитальный эндометриоз делят на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза (прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, ректовагинальной перегородки, промежности).

Экстрагенитальный эндометриоз (вне женских органов) встречается реже, чем генитальный (12% всех форм эндометриоза), но поражает практически все органы и ткани женского организма.

В 1989 г. S.M. Markham, S.E. Carpenter, J.A. Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза:

• класс I — кишечный (прямой кишки, аппендикса, тонкой и толстой кишки);
• класс U — мочевой (почек, мочеточников, мочевого пузыря);
• класс L — бронхолегочный (легких, плевральной полости);
• класс О — эндометриоз других органов (печени, диафрагмы, сальника, грыжевого мешка, послеоперационного рубца, кожи, пупка, молочных желез, конечностей, глаз, лимфатических узлов, центральной нервной системы и др.).

Обследование:

Гинекологическое обследование — один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.

• Необходимо тщательно обследовать наружные половые органы, вульву, влагалище и шейку матки для обнаружения очагов эндометриоза. В случае поражения шейки матки при осмотре влагалищной ее части в зеркалах могут определяться эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7-0,8 см, различной окраски). Накануне менструации можно увидеть эндометриоидные ходы, из которых выделяется темно-кровянистые выделения.
• При ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок в перешейке матки обнаруживают уплотнения различного размера, частую болезненность при пальпации в заднем своде влагалища — инфильтрацию тканей, спаечные изменения, утолщение, укорочение и болезненность крестцово-маточных связок.
• При узловом аденомиозе матка при осмотре нормальных размеров или несколько увеличена, с плотными болезненными выбухающими на поверхности матки узлами в области дна, тела или углов. Перед и во время менструации размеры узлов несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает размеров, соответствующих 5-8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость объема и переднезаднего размера матки от фаз менструального цикла.
• При эндометриозе яичников с одной или двух сторон, а нередко позади матки пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6-8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.
• Ретроцервикальный эндометриоз(позадишеечный) при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8-1 см и более (до 4-5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

Специальные методы обследования

• УЗИ органов малого таза (более информативно трансвагинальное или трансректальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, позволяет заподозрить поражение ректовагинальной перегородки, но не выявляет поверхностные имплантаты на брюшине. Трансвагинальное УЗИ в первые 3 дня после овуляции в подавляющем большинстве случаев диагностирует «малые» формы ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок (патент 2008102542/14, Лобанова О.Г., 2008).
• Кольпоскопия позволяет выявить эндометриоз влагалища и шейки матки. Если при данном исследовании выявляются патологические изменения шейки матки, обязательно проводится цитологическое исследование. Данный метод прост и не требует больших материальных затрат, но при этом очень информативен. Для постановки диагноза решающее значение имеют данные гистологического исследования при проведении прицельной биопсии.
• Гистероскопию следует считать дополнительным методом диагностики внутреннего эндометриоза. Для аденомиоза характерны неровность контуров полости матки, затруднения при ее расширении, поверхность стенок полости матки в виде крипт. Иногда видны скопления хаотически расположенных трабекул с ячейками между ними, из которых выделяются темно-кровяная густая жидкость, или мелкие кисты синюшного цвета. Дополнительную информацию может предоставить прицельная или мультифокальная трепанобиопсия миометрия при гистероскопии.
• Гистеросальпингография (рентгеноконтрастный снимок матки) для подтверждения аденомиоза или внутреннего эндометриоза в настоящее время практически утратила свою актуальность.
• Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, вовлечение соседних органов, уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Все это важно для планирования подхода и объема оперативного вмешательства, а также для динамического наблюдения при проведении консервативной терапии.
• При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и мочевого пузыря целесообразно проводить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям.
• Диагностическая лапароскопия — ведущий метод инструментальной диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать даже начальные проявления патологии.При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках, эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Дефекты и карманы брюшины косвенно подтверждает диагноз эндометриоза (гистологически — в 60-80% случаев).Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические и прозрачные пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папулярные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги, белые очаги, рубцовую ткань с пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если они подтверждены гистологическим исследованием. Установлено, что красные очаги — наиболее активная стадия развития. Петехиальные и пузырьковидные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами, и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги.Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров или при очаговых и узловых формах — резкое утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки узлом аденомиоза.Лапароскопические признаки эндометриоидной кисты — кисты яичника диаметром не более 12 см; спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; густое содержимое шоколадного цвета. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98-100%.

Для ретроцервикального эндометриоза характерна болезненность, склеивание (спаивание) тканей позадиматочного пространства иногда с вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки, инфильтрат ректовагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметрия.

Цель лечения

Удаление очагов эндометриоза, предотвращение его прогрессирования, профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин, купирование болевого синдрома, уменьшение менструальной кровопотери, восстановление репродуктивной функции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство — один из этапов лечения эндометриоза. Показаниями для оперативного вмешательства по поводу эндометриоза могут служить три основных его симптома: объемные образования малого таза (эндометриоидные кисты яичников, эндометриоидный инфильтрат), хроническая тазовая боль или бесплодие. Хирургическое лечение эндометриоза заключается в максимальном удалении очагов в пределах неизмененных (макроскопически и пальпаторно) тканей, восстановлении тазовой анатомии, устранении спаечного процесса.

Учитывая хроническое течение эндометриоза во многих случаях, высокий риск возникновения рецидивов после хирургического лечения или отмены медикаментозной терапии, лечение должно быть запрограммировано на продолжительный срок с разработкой долгосрочного индивидуального плана ведения пациентки с учетом ее пожеланий в отношении репродуктивной функции.

• Лапароскопия — наименее травматичный способ хирургического воздействия и контроля эффективности проводимого лечения. Благодаря оптическому увеличению, можно распознать и удалить труднодоступные при обычной визуализации очаги эндометриоза. Лапароскопия может быть использована у большинства пациенток. Имплантаты удаляют острым путем, путем монополярной или биполярной электрокоагуляции, испарением или иссечением углекислотным лазером и с помощью других хирургических методик.
• Лапаротомия как доступ для хирургического лечения эндометриоза используется при противопоказаниях к лапароскопии, при технических ограничениях ее применения, при поражении эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря), требующих расширения объема операции и сложных сочетанных вмешательств.
• Влагалищный доступ применяют изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления очагов эндометриоза влагалища и ретровагинальной перегородки.

При случайно выявленном эндометриозе важно полностью удалить видимые очаги с максимальным сохранением анатомии и структуры органов малого таза.

При подозрении на эндометриоидное поражение смежных органов лечебно-хирургическое вмешательство следует проводить совместно с хирургами и/или урологами.

Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическо-влагалищным доступом, по показаниям — с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

При эндометриоидных кистах следует полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и с целью профилактики рецидивов. Следует помнить, что повторные операции на яичнике сопряжены с уменьшением фолликулярного резерва.

При узловой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнение реконструктивно-пластических операций молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным тщательным послойным восстановлением дефекта, предупреждая больную о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением внутреннего эндометриоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию.

При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичников (энуклеация капсулы, вапоризация), а также очагов эндометриоза на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках и других локализациях можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о достаточно высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания. В связи с этим в большинстве случаев лечение эндометриоза должно быть комплексным, проводят его с использованием различных медикаментозных средств.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эндометриоза включает анальгетическую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Медикаментозное лечение возможно в следующих случаях.

• Аденомиоз (внутренний эндометриоз), сопровождаемый соответствующими симптомами (обильные менструации, боли).
• Предполагаемый эндометриоз брюшины.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз (после подтверждения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования или у пациенток, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала либо в связи с опасностью ранения жизненно важных органов).
• Персистенция или рецидив симптомов после операции (особенно по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза).Медикаментозная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов, профилактику рецидивов и повторных оперативных вмешательств, решения вопроса о выполнении репродуктивной функции. Притом метод лечения и лекарственный препарат следует подбирать индивидуально исходя из характеристик и потребности пациентки.Без медикаментозной терапии после оперативного лечения рецидивы возникают через 2-3 года в 15-21% случаев, спустя 5 лет — 36-47%, через 5-7 лет — 50-55%. Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM ), эндометриоз, сопровождающийся , в ряде случаев следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения для исключения повторных оперативных вмешательств.Медикаментозная терапия целесообразна как адъювантный метод лечения после оперативного вмешательства при распространенных стадиях, сопровождающихся болевым синдромом во избежание рецидива и повторных операций.
• Отказ пациентки от хирургического лечения или противопоказания к нему.
• Как первый этап лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов.
• Плановое предоперационное назначение гормональных препаратов, обосновываемое уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и объема инфильтративного компонента, представляется нецелесообразным, так как вызывает маскировку мелких очагов, затрудняет идентификацию истинных границ поражения при инфильтративных формах, удаление склерозированной капсулы эндометриоидной кисты.
• Послеоперационное лечение гормональными препаратами целесообразно проводить пациенткам детородного возраста с распространенным эндометриозом, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. Выбор препаратов и режим их применения зависят от возраста, репродуктивных задач и анамнеза пациентки, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

• Медикаментозная терапия бывает симптоматической , способствующей устранению симптомов заболевания, а может быть патогенетически направленной — предотвращающей прогрессирование заболевания. Большинство специалистов, занимающихся эндометриозом, считают, что излечить эндометриоз невозможно, можно лишь приостановить развитие заболевания. Оправданными препаратами являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторы ароматазы (не имеющие зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза в Российской Федерации) и некоторые гестагены, такие как, например, диеногест, которые способны подавить прогрессирование заболевания.К симптоматической терапии можно отнести нестероидные противовоспалительные препараты, которые лишь временно снимают или уменьшают болевой синдром на время приема. На сегодняшний день неоднозначно мнение ученых о правомочности применения комбинированных оральных контрацептивов с этинилэстрадиолом у больных с генитальным эндометриозом. С одной стороны, комбинированные оральные контрацептивы существенно уменьшают выраженность тазовой боли у больных с дисменореей и эндометриозом. С другой, этинилэстрадиол, даже в дозе 20 мкг, длительно взаимодействуя с рецепторами в неизмененном виде, способен поддержать метаболизм клеток эндометриоза и, тем самым, обеспечить их выживание даже в условиях хронической ановуляции.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Роль гормональной терапии в комплексном лечении пациенток с эндометриозом невозможно переоценить, так как она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства .

В основе гормональной терапии — временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «псевдоменопаузы». Положительный эффект основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции, способствующих развитию атрофических изменений в эндометриоидных очагах.

Комбинированные гормональные контрацептивы — препараты, которые исторически включены во многих международных руководствах в терапию первого выбора для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний к их использованию и не планирующих беременность на данный момент времени.

Однако следует учесть, что комбинированные оральные контрацептивы не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза. Если пациентка с эндометриозом нуждается в то рекомендованы комбинированные гормональные контрацептивы, чьи прогестагеновые компоненты обладают высокой селективностью и выраженным антипролиферативным влиянием на эндометрий. В настоящее время широко обсуждается вопрос о том, что этинилэстрадиол, входящий в состав многих комбинированных оральных контрацептивов, может влиять на прогрессирование заболевания, особенно на формирование глубокого инфильтративного эндометриоза, поэтому смещение акцента на комбинированные оральные контрацептивы с эстрадиолом, подобным натуральным, менее активным, чем этинилэстрадиол, может быть одним из вариантов для женщин с эндометриозом, нуждающихся в контрацепции.

Применение низко- и микро-дозированных комбинированных гормональных препаратов улучшает качество жизни за счет снижения выраженности или купирования болевого синдрома, уменьшения объема и длительности менструальноподобного кровотечения. Однако применение только комбинированных оральных контрацептивов не всегда дает возможность купировать тазовую боль. Купирование болевого синдрома и антиандрогенное действие препаратов улучшают качество жизни женщин репродуктивного возраста. Непрерывный режим приема комбинированных гормональных контрацептивов при лечении эндометриоза обладает значительным преимуществом по сравнению с циклическим режимом.

Ввиду отсутствия необходимости применения больших доз гормональных компонентов при проведении гормональной терапии, для профилактики рецидивов, а также для купирования болевого синдрома могут быть рекомендованы микродозированные препараты. Интерес в данном аспекте представляет влагалищная рилизинг-система этоногестрел + этинилэстрадиол (15 мкг этинилэстрадиола, 120 мкг этоногестрела). Применение данной комбинации обеспечивает ежесуточное выделение малых доз гормонов, что создает стабильный уровень гормонов. У данной системы также нет официально зарегистрованных показаний для лечения эндометриоза.

Монотерапия прогестагенами рассматривается в качестве первой терапии эндометриоза согласно рекомендациям ведущих мировых гинекологических обществ (перорально, внутримышечно или подкожно). Терапия прогестагенами должна осуществляться в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить боль, предотвратить развитие новых поражений, но и обеспечить регресс уже имеющихся очагов (уровень доказательности Ib). Естественно, следует учитывать противопоказания и побочные явления.

В настоящее время для лечения эндометриоза применяют пероральные прогестагены: дидрогестерон и диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов: имплантаты с этоногестрелом и медроксипрогестероном ацетатомвнутримышечно и внутриматочная система с левоноргестрелом.

• Дидрогестерон — производное прогестерона; способен уменьшить выраженность боли при эндометриозе, не вызывает значимых побочных эффектов и целесообразен у больных с эндометриозом
• Диеногест относится к прогестагенам IV поколения. При продолжительном применении вызывает начальную децидуализацию ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Дополнительные свойства диеногеста, такие, как иммунологический и антиангиогенный эффекты, способствуют подавлению пролиферации клеток. Не отмечено снижения минеральной плотности костной ткани, а также существенного влияния диеногеста на стандартные лабораторные параметры, включая общие и биохимические показатели крови, печеночные ферменты, липиды. Хорошая переносимость, малое число негативных метаболических и сосудистых эффектов — хорошая основа для проведения длительного, в том числе противорецидивного, лечения.
• Медроксипрогестерона ацетат — производное 17-гидроксипрогестерона. Главный недостаток внутримышечногомедроксипрогестерона ацетата — длительные и обильные прорывные кровотечения, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован.
• Норэтистерона ацетат — производное 19-нортестостерона II поколения. Его прием в непрерывном режиме может сопровождаться метаболическими нарушениями: прибавкой массы тела, дислипидемией, гиперинсулинемией.
• Доказана эффективность левоноргестрел -высвобождающей внутриматочной системы за счет выраженного антиэстрогенного антипролиферативного влияния левоноргестрела — производного 19-нортестостерона. Длительность использования левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Несмотря на то, что накоплен уже достаточно большой опыт клинического применения, данный препарат также не имеет официально зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза.

Рекомендуемые дозы большинства пероральных прогестагенов для лечения эндометриоза достаточно велики, что не отвечает современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее низкой дозе (2 мг/сут) используется диеногест и внутриматочная система с левоноргестрелом(20 мг/сут).

Наиболее частые побочные эффекты непрерывного приема прогестагенов — кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения.

Среди препаратов с антигонадотропным действием для лечения эндометриоза предлагаются гестринон и даназол .

• Гестринон (производное 19-норстероидов) обладает антигонадотропным, антиэстрогенным, антипрогестагенным и проандрогенным действием, назначается в непрерывном режиме с первого дня цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю. Длительное применение гестринона ограничено из-за андрогенных и анаболических побочных эффектов (прибавка в массе тела, акне, себорея, гирсутизм, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки), а также из-за возникновения головной боли, депрессии, приливов жара, диспепсических явлений и аллергических реакций.
• Даназол (антигонадотропин, производное 17-этинилтестостерона) в настоящее время применяют редко в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный).

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона нужно назначать, если другие препараты оказались недостаточно эффективными, при этом длительность назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона следует ограничивать 6 мес в связи с возможным снижением минеральной плотности костей до 6% в первые 6 мес. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с осторожностью назначают пациенткам с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы. В ряде случаев, пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией, возможно, не следует назначать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона как терапию первой линии.

Заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него): принимая во внимание риск как возможного рецидива (описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения), так и малигнизации остаточных очагов, при подборе заместительной гормонотерапии эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

• монотерапию пероральными прогестагенами, назначенными в непрерывном режиме и комбинированные оральные контрацептивы (без зарегистрированных показаний), следует рассматривать в качестве первого этапа терапии при подозрении на наружный генитальный эндометриоз (кроме эндометриом яичников) и при аденомиозе; а также в качестве противоцецидивной терапии после оперативного лечения;
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (без зарегистрированных показаний) следует считать терапией второго этапа;
• монотерапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона может проводиться не более 6 мес, для более длительного использования — только в комбинации с возвратной гормонотерапией.

Физиотерапия

Физиотерапия может быть дополнительным видом лечения эндометриоза или частью комплексного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, в комплексе с гормональной терапией или с другими видами медикаментозного лечения, потенцируя их терапевтические воздействия.

Цель физиолечения — болеутоление, трофический, противовоспалительный, противоспаечный эффекты. Физиореабилитацию пациенток с эндометриозом целесообразно начинать на госпитальном этапе, продолжать амбулаторно и на санаторно-курортном этапе.

Противопоказания для использования физических факторов при эндометриозе:

• все формы эндометриоза, требующие оперативного лечения;
• III-IV стадии распространения эндометриоза, так как физиотерапия не может быть результативной и от нее следует отказаться;
• глубокие психоэмоциональные расстройства, невротизация пациентки на фоне основного заболевания.

Абсолютно противопоказаны для использования в лечении эндометриоза физические факторы, вызывающие гиперэстрогению:

• лечебные грязи, нагретый песок, парафин,
• сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные ванны,
• эстрогенстимулирующие физические факторы (ультразвук, диатермия, индуктотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты),
• массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника,
• баня и сауна.

Фитотерапия

Российские исследования по использованию фитопрепаратов для регуляции и коррекции метаболизма эстрогенов у больных эндометриозом продемонстрировали эффективность таких активных соединений, как индол-3-карбинол 90 мг, эпигаллокатехин-3-галлат 45 мг, с добавлением жизненно важных минеральных веществ: железа лактат 4,5 мг, меди сульфат 0,3 мг, йодида калия 0,035 мг, цинка сульфат 2,5 мг, марганца сульфат 0,25 мг и селенита натрия 0,015 мг или индол-3-карбинол 100 мг, эпигаллокатехин-3-галлат60 мг, изофлавоны сои 60 мг. На фоне приема фитопрепарата доказано уменьшение болей при менструации, объема кровопотери, сокращение дней менструаций, отмечена нормализация менструального цикла. Если пациентка считает, что данные препараты улучшают ее качество жизни, возможно их применение как дополнение к основной гормональной терапии.

ПРОГНОЗ

Частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения составляет 15-21% — через 1-2 года, 36-47% — через 5 лет и 50-55% — через 5-7 лет и наиболее высока при распространенном эндометриозе или в случае невозможности удалить инфильтративные очаги с сохранением органов репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т.д.). Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2-5 лет после операции варьирует от 12 до 30%.

При использовании гормональной терапии 70-90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15-60%, частота наступления беременности — 20-70% в зависимости от группы препаратов.

Лечение эндометриоза длительный и нелёгкий процесс,но значительно улучшающий качество жизни женщины.