Schéma brušnej dutiny vreciek tašky. Bočné kanály a mezenterické dutiny dolného poschodia brušnej dutiny

Podlahy brušná dutina

Peritoneálna dutina je rozdelená na dve poschodia priečnym tračníkom a jeho mezentériom:

Horné poschodie– nachádza sa nad priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Obsah: pečeň, slezina, žalúdok, čiastočne dvanástnik; pravá a ľavá pečeňová, subhepatálna, pregastrická a omentálna burza.

Prízemie– nachádza sa pod priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Obsah: slučky jejuna a ilea; slepé črevo a červovité slepé črevo;

hrubé črevo; laterálne kanály a mezenterické dutiny. Koreň mezentéria priečneho hrubého čreva ide sprava doľava od pravej obličky, mierne pod jej stredom, do stredu ľavej. Na svojej ceste prechádza: stredom zostupnej časti dvanástnika; hlava pankreasu

žľazy a prebieha pozdĺž horného okraja tela žľazy.

Pravá pečeňová burza nachádza sa medzi bránicou a pravým lalokom pečene a ohraničená za pravou koronárnou

väzivo pečene, vľavo – falciformné väzivo, a vpravo a pod ním ústi do subhepatálnej burzy a pravého laterálneho kanála.

Ľavá pečeňová burza leží medzi bránicou a ľavým lalokom pečene a zozadu je ohraničený ľavým koronárnym väzivom pečene, vpravo falciformným väzom, vľavo ľavým trojuholníkovým väzivom pečene a vpredu komunikuje s pregastrická burza.

Pregastrická burza sa nachádza medzi žalúdkom a ľavým lalokom pečene a je ohraničený vpredu spodnou plochou ľavého laloku pečene, vzadu menším omentom a prednou stenou žalúdka, hore hilom pečene a komunikuje so subhepatálnou burzou a spodným poschodím brušnej dutiny cez preepiploickú štrbinu.

Subhepatálna burza je ohraničená vpredu a zhora spodným povrchom pravého laloku pečene, dole - priečnym tračníkom a jeho mezentériom, vľavo - porta hepatis a vpravo ústi do pravého bočného kanála.

Omentálne vrecko tvorí uzavretú kapsu za žalúdkom a skladá sa z vestibulu a gastro-pankreatického vaku.

Predsieň omentálnej burzy obmedzené v hornej časti chvosta -

že lalok pečene, vpredu - menšie omentum, nižšie - dvanástnik, za - parietálna časť pobrušnice ležiaca na aorte a dolnej dutej žile.

Otvor na vypchávku vpredu ohraničený hepatoduodenálnym väzivom, ktoré obsahuje hepatickú artériu, spoločný žlčovod a portálnu žilu, dole väzivom dvanástnika-obličky, vzadu hepatorenálnym väzom, hore caudatálnym lalokom pečene.

Gastropankreatický vak obmedzená predná zadná časť

spodný povrch menšieho omenta, zadný povrch žalúdka a zadný povrch gastrokolického väzu, za - parietálny peritoneum vystielajúci pankreas, aortu a dolnú dutú žilu, nad - caudatálny lalok pečene, pod - mezentéria priečneho tračníka, vľavo - žľaza - slezinové a obličkovo-slezinové väzy.

Topografická anatómia žalúdka Holotopia:ľavé hypochondrium, vlastná epigastrická oblasť

Skeletotopia:

srdcový foramen – vľavo od Th XI (za chrupavkou rebra VII);

dole – Th X (V rebro pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary); pylorus – L1 (VIII pravé rebro v strednej línii).

Syntopia: hore – bránica a ľavý lalok pečene, vzadu

a vľavo - pankreas, ľavá oblička, nadoblička a slezina, vpredu - brušná stena, dole - priečny tračník a jeho mezentérium.

Žalúdočné väzy:

Hepatogastrické väzivo- medzi porta hepatis a menším zakrivením žalúdka; obsahuje ľavé a pravé žalúdočné tepny, žily, vetvy vagusových kmeňov, lymfatické cievy a uzliny.

Frenoezofageálne väzivo- medzi bránicou,

pažerák a srdcová časť žalúdka; obsahuje vetvu ľavej žalúdočnej tepny.

Gastrofrenické väzivo sa tvorí v dôsledku prechodu parietálneho pobrušnice z bránice na prednú stenu fundu a čiastočne srdcovú časť žalúdka.

Gastrosplenické väzivo-medzi slezinou a väčším zakrivením žalúdka; obsahuje krátke tepny a žily žalúdka.

Gastrokolické väzivo– medzi väčším zakrivením žalúdka a priečneho tračníka; obsahuje pravú a ľavú gastroepiploickú artériu.

Gastropankreatické väzivo vzniká pri prechode

de peritoneum s horný okraj pankreas na zadnej stene tela, kardia a fundus žalúdka; obsahuje ľavú žalúdočnú tepnu.

Prívod krvi do žalúdka zabezpečuje systém osi celiakie.

Ľavá žalúdočná tepna sa delí na vzostupné pažerákové a zostupné vetvy, ktoré prechádzajú pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka zľava doprava a vydávajú predné a zadné vetvy.

Pravá žalúdočná tepna začína správnou pečeňovou tepnou. Ako súčasť hepatoduodenálneho väziva sa tepna dostáva do pyloru

Spodná časť žalúdka a medzi listami menšieho omenta pozdĺž menšieho zakrivenia je nasmerovaná doľava smerom k ľavej žalúdočnej tepne, ktorá tvorí arteriálny oblúk menšieho zakrivenia žalúdka.

Ľavá gastroepiploická artéria je vetva slezinnej tepny a nachádza sa medzi listami gastrosplenických a gastrokolických väzov pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.

Pravá gastroepiploická artéria Začína gastroduodenálnou artériou a prechádza sprava doľava pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka smerom k ľavej gastroepiploickej artérii, pričom tvorí druhý arteriálny oblúk pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.

Krátke žalúdočné tepny 2-7 vetiev vychádza zo slezinovej tepny a prechádza cez gastrosplenické väzivo a dosahuje dno pozdĺž väčšieho zakrivenia

Žily žalúdka sprevádzajú tepny rovnakého mena a prúdia do portálnej žily alebo jedného z jej koreňov.

Prevzdušňovanie je proces nasýtenia rôzne prostredia kyslík. Na prevzdušňovanie sa používa špeciálne zariadenie - prevzdušňovače. Prevzdušňovanie Slovo „prevzdušňovanie“ je preložené z gréčtiny ako „vzduch“. Prevzdušňovanie sa môže vykonávať vzduchom, kyslíkom alebo inými plynmi. Tento proces je najvhodnejší na vetranie budov a priestorov, na nasýtenie kvapalín a pôdy kyslíkom. Prevzdušňovanie vody je nevyhnutné pre normálne fungovanie vodných obyvateľov. Vykonáva sa pomocou...

Odplynenie zahŕňa odstránenie rozpustených plynov a nečistôt z rôznych látok. Vákuová komora na odplynenie umožňuje vykonávať tento proces efektívnejšie, pretože plyny sú odstraňované pod nízkym tlakom. Výsledný materiál má jednotnú štruktúru, čo zvyšuje jeho pevnostné charakteristiky. Vákuová komora na odplynenie Hlavnou oblasťou použitia vákuových komôr na odplynenie je odstraňovanie nečistôt vzduchu a plynov z...

Vákuová komora na lisovanie plastov umožňuje vytvárať vysokokvalitné polotovary alebo hotové výrobky z polyuretánových, epoxidových a polyesterových živíc. Vákuové liatie je široko používané v malosériovej výrobe plastových a polymérových výrobkov a môže byť použité aj doma. Komora na vákuové liatie a jej vlastnosti Komora na vákuové liatie sa dodáva v rôznych modifikáciách, ktoré umožňujú odlievať obrobky rôznych veľkostí a...

Vákuum čerpacie stanice určené na čerpanie kvapaliny z rôznych nádob. Najčastejšie sa používajú v národnom hospodárstve a vodovodných systémoch obytných budov. Konštrukcia vákuovej čerpacej jednotky pozostáva z: elektromotora; vákuová pumpa;

nádrž na vodu (hydraulický akumulátor); uzatváracie ventily. Všetky zariadenia sú namontované v jednom bloku. Blok môže mať niekoľko čerpadiel, ich počet závisí od požadovanej hĺbky...Vo vnútri brušnej dutiny sa nachádza dutina pobrušnice (cavum peritonei), čo je serózny vak vytvorený kontinuálnym prechodom pobrušnice od stien k orgánom, od orgánov k orgánom a pozostáva zo súboru štrbín spojených s každým iné a nachádzajú sa medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pobrušnice. Parietálne je pobrušnica, ktorá pokrýva steny brušnej dutiny, viscerálna jebrušných orgánov

. U mužov je pobrušnicová dutina uzavretá u žien cez otvory vajcovodov, dutiny maternice a pošvy komunikuje s vonkajším prostredím.Brušné orgány pokrytý pobrušnicou zo všetkých strán, s výnimkou pripojovacích bodov mezentérií a väzov (žalúdok, mezenterická oblasť tenké črevo

, priečny tračník atď.), vo vzťahu k pobrušnici, sú umiestnené intraperitoneálne. Orgány pokryté pobrušnicou z troch strán (pečeň, vzostupné a zostupné hrubé črevo) sú vo vzťahu k nej umiestnené mezoperitoneálne a vyčnievajú do pobrušnice. Orgány ležiace v retroperitoneálnom priestore (pankreas, obličky, brušná aorta atď.) sú umiestnené extraperitoneálne, presnejšie retroperitoneálne, vo vzťahu k pobrušnici a sú pokryté pobrušnicou hlavne vpredu.

Brušná dutina je rozdelená na dve poschodia priečnym tračníkom a jeho mezentériom - horným a dolným.

Obe poschodia brušnej dutiny, ktoré tvoria jeden celok, sú vpredu spojené medzerou (spatiuin preepiploicum), ktorá sa nachádza medzi omentom a vnútorným povrchom prednej steny brucha a po stranách bočnými kanálmi.
Ak sa po odstránení prednej steny brucha pozriete na horné poschodie brušnej dutiny, uvidíte, že v epigastrickej oblasti sa spod rebrových oblúkov a výbežku xiphoidálneho výbežku predno-dolný okraj ľavého resp. vyčnievajú pravé laloky pečene. Na úrovni priesečníka rebrového oblúka s vonkajším okrajom pravého priameho abdominis svalu sa nachádza dno žlčníka. Pod pečeňou je niekedy viditeľná spodná časť menšieho omenta. Tu leží horná časť dvanástnika, pylorická časť a pravá spodná časť tela žalúdka. Väčšie omentum visí dole z väčšieho zakrivenia žalúdka. Veľká časť pečene, časť tela a fundus žalúdka, brušná časť pažeráka a slezina sa nachádzajú pod bránicou za dolnou prednou časťou hrudníka.

Keď pobrušnica prechádza zo stien brušnej dutiny do orgánov brušnej dutiny a z orgánu na orgán, vytvára záhyby a väzy.

Ryža. 120. Pohľad na pravú polovicu brušnej dutiny a panvovú dutinu na strednom sagitálnom reze (1/8).

Z horného povrchu pečene k bránici a prednej brušnej stene prechádza pobrušnica vo forme tenkého šikmého lig. falciforme hepatis, prebiehajúca takmer od pupka až po úroveň zadný povrch pečene, kde pokračuje pred dolnú dutú žilu do koronárneho väziva pečene. V spodnej časti falciformného väzu sa nachádza lig. teres hepatis (obliterovaný v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, prechádzajúce z pečene do bránice a dolnej dutej žily, obmedzuje zadnú časť pečene, ktorá nie je pokrytá peritoneom (extraperitoneálny subfrenický priestor). Po okrajoch koronárne väzivo prechádza do ligg. triangularia dextrum a sinistrum. Od brány pečene je pobrušnica vo forme lig. hepatogastrium a lig. hepatoduodenale, ktoré spolu tvoria menšie omentum (omentum mínus), prechádza do menšieho zakrivenia žalúdka a hornej časti dvanástnika. Lig. hepatorenale ide od zadnej časti margo inferior pravého laloku pečene k hornému pólu pravej obličky.

Pokrývajúc žalúdok spredu a zozadu, viscerálne vrstvy pobrušnice sa zjednocujú vo svojom väčšom zakrivení a obchádzajúc priečny tračník klesajú dolu vo forme väčšieho omenta (omentum majus).

Na jeho voľnom okraji sa listy prehnú a vrátia sa nahor k priečnemu hrubému črevu, kde sa s ním spájajú pozdĺž taenia omentalis a nad predným povrchom mesocolon transversum, na báze ktorého horná časť listy pokračujú do parietálneho pobrušnice zadnej steny cavum peritonei. Pod priečnym tračníkom u novorodencov medzi zostupnými a vzostupnými listami veľkého omenta je dutina, ktorá potom prerastá, a väčším omentom u dospelých sú 4 zrastené vrstvy viscerálneho pobrušnice. Nad priečnym tračníkom sa skladá väčšie omentum. 2 listy a keďže spája väčšie zakrivenie žalúdka s priečnym tračníkom, nazýva sa tento úsek lig. gastrocolicum. Hore a vľavo pokračuje gastrokolické väzivo do lig. gastrolineale, ktorá sa nachádza medzi fundusom žalúdka a hilom sleziny. Vonkajšia vrstva pobrušnice tohto väziva pokrýva slezinu a stretávajúc sa na druhej strane hilu sleziny s vnútornou vrstvou, pokračuje ako lig. phrenicolenale. Ešte vyššie prechádza gastrosplenické väzivo do lig. gastrophrenicum, ktoré spája srdcovú časť žalúdka s bránicou.

Omentálne vrecko(bursaomentalis) sa nachádza za malým omentom a žalúdkom, ktorý slúži ako predná stena vaku. Ďalšie steny burzy sú: vzadu - temenná pobrušnica, pokrývajúca prednú časť pankreasu, dolná dutá žila, ľavá nadoblička, časť horného pólu ľavej obličky, bránica, celiakálny kmeň a jeho vetvy; hore - kaudátny lalok pečene a fornix, ktorý tvorí temennú pobrušnicu zadnej steny burzy pri prechode do pečene (časť koronárneho väziva), pažeráka a žalúdka (lig. gastrophrenicum); nižšie - priečny tračník a jeho mezentéria; vľavo - brána sleziny a lig. gastroliennale a lig. phrenicolenale; vpravo je záhyb pobrušnice vytvorený pri prechode parietálneho pobrušnice zadnej steny do dvanástnika a gastrokolického väzu. V hornej časti pravej steny je omentálny (Winslov) otvor (foramen epiploicum), spájajúci dutinu vaku s druhým, z väčšej časti horné poschodie peritoneálnej dutiny. Otvor, ktorý umožňuje prejsť 1-2 prstom pri absencii zrastov, je obmedzený: vpredu hepatoduodenálnym väzivom, vzadu parietálnym peritoneom pokrývajúcim dolnú dutú žilu, hore chvostovým lalokom pečene a klenbou. , ktorý tvorí pobrušnicu na prechode z lig. hepatoduodenale na pečeni, zospodu - horným okrajom hornej časti dvanástnika.

Ryža. 121. Horné poschodie brušnej dutiny. Čelný pohľad.
Odstránila sa predná brušná stena, predná časť hrudníka a bránica. Membrána je vytiahnutá nahor.

Na zadnej stene omentálnej burzy sa nachádzajú záhyby pobrušnice (plicae gastro-pancreaticae), z ktorých ľavý, horný, vytvorený ako výsledok vysunutia pobrušnice nad ľavú žalúdočnú artériu, smeruje k menšiemu zakriveniu žalúdok a pravý, dolný, vytvorený v dôsledku vyčnievania pobrušnice nad spoločnou pečeňovou tepnou, ide do hepatoduodenálneho väzu. Časť omentálnej burzy medzi záhybmi a omentálnym otvorom sa nazýva vestibulum (vestibulum bursae omentalis). Nad vestibulom za caudatálnym lalokom pečene je recessus superior omentalis; smerom dole, medzi zadnou plochou žalúdka a gastrokolickým väzivom vpredu a omentálnym tuberkulom pankreasu a mesocolon transversum vzadu, je recessus inferior omentalis. Vľavo od predsiene leží recessus lienalis.

Okrem omentálnej burzy sa v hornom poschodí brušnej dutiny nachádzajú aj bursa hepatica a bursa pregastica. Pečeňová burza sa nachádza medzi bránicou hore a flexura coli dextra a hornou časťou dvanástnika pod ňou. Bursa obsahuje pravý lalok pečene. Vpredu je ohraničená prednou brušnou stenou pokrytou parietálnym pobrušnicou. Medzi bránicovým povrchom pravého laloka pečene a bránicou je štrbinovitý pravý subfrenický priestor a medzi jeho viscerálnou plochou a pravým ohybom hrubého čreva a hornou časťou dvanástnika je subhepatálny štrbinovitý priestor.

Obe tieto medzery, ako aj medzera medzi pravým lalokom pečene a prednou brušnou stenou, tvoria pečeňovú burzu. Smerom nadol prechádza vak do pravého laterálneho kanála a preepiploickej trhliny; mediálnym smerom cez omentálny foramen komunikuje s bursa omentalis.

Ryža. 122. Menšie omentum, omentálna burza a omentálna (Winslov) diera. Orgány horného poschodia brušnej dutiny. Čelný pohľad.
Rovnako ako na obr. 121. Okrem toho bol odstránený žalúdok, stredná časť priečneho tračníka a jeho mezentériá a časť dolného omenta.

Pregastrická burza sa nachádza medzi bránicou v hornej časti a prednou stenou žalúdka a flexura coli sinistra a lig. phrenicocolicum nižšie. Vpredu je ohraničená prednou brušnou stenou pokrytou parietálnym pobrušnicou. Vak obsahuje ľavý lalok pečene a slezinu. V dolnej časti prechádza pregastrická burza do ľavého laterálneho kanála a preepiploickej trhliny. Oba vaky sú oddelené falciformným väzivom pečene. Pod pečeňou vaky medzi sebou komunikujú cez medzeru umiestnenú medzi pečeňou a lig. teres hepatis vpredu a hore a pylorická časť žalúdka a menšie omentum za a pod. Celkovo tri burzy opísané vyššie tvoria intraperitoneálny subfrenický priestor, v ktorom sa môžu vyvinúť abscesy ako komplikácie po perforácii žalúdočných a dvanástnikových vredov, po apendicitíde, parakolitíde, paranefritíde atď.

Spodné poschodie brušnej dutiny sa nachádza pod priečnym tračníkom a jeho mezentériom a je vpredu viac-menej uzavreté väčším omentom, visiacim z väčšieho zakrivenia žalúdka. Po stiahnutí väčšieho omenta a s ním aj priečneho tračníka smerom nahor sa spodné poschodie brušnej dutiny úplne otvorí. Je vyrobený zo slučiek tenkého čreva, pozdĺž okrajov a za ktorými sú umiestnené vzostupné a zostupné časti hrubého čreva. Jejunum a ileum, slepé črevo, slepé črevo, priečny tračník a sigmoideum, okrem miest, kde sú na ne fixované mezentériá, sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou. Vzostupná a zostupná časť hrubého čreva je pokrytá peritoneom, zvyčajne na troch stranách, s výnimkou zadnej plochy. Ak posuniete slučky tenkého čreva na stranu alebo ich odstránite, potom medzi colon ascendens a colon descendens a bočnými stenami brucha budú jasne viditeľné pravé a ľavé bočné kanály, ktoré spájajú horné poschodie brušnej dutiny. s iliakálnymi jamkami. Ľavý laterálny kanál vďaka neustále prítomnému lig. phrenicocolicum, je izolovanejší od horného poschodia brušnej dutiny ako pravého, kde vo väčšine prípadov chýba rovnaké väzivo. Pravý laterálny kanál na úrovni céka však môže byť do určitej miery prerušený plicae caecales. Bočnými kanálikmi (najmä pravým) môže pri perforácii žalúdočného alebo dvanástnikového vredu preniknúť žalúdočný a črevný obsah do ilickej jamky a odtiaľ do malej panvy. Hnis a krv sa môžu šíriť bočnými kanálikmi v oboch smeroch.

Ryža. 123. Topografia orgánov hrudnej a brušnej dutiny na vodorovnom reze. Pohľad zhora.
Rez bol vedený na úrovni X hrudného stavca.

Vnútri od vzostupného a zostupného hrubého čreva, vpravo a vľavo od koreňa mezentéria tenkého čreva, sú umiestnené pravé a ľavé mezenterické dutiny. Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) má menšiu plochu ako ľavý a je ohraničený: vpravo - vzostupným tračníkom, vľavo a dole - koreňom mezentéria tenkého čreva, hore - mezentéria priečneho tračníka. Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je ohraničený: hore mezentériom priečneho tračníka, vpravo koreňom mezentéria tenkého čreva, vľavo zostupným tračníkom a vľavo a dole mezentéria sigmoidného hrubého čreva. Ľavý sínus je rozsiahlejší a trochu predĺžený v šikmom smere, zľava doprava a zhora nadol.

Napravo od konečníka prechádza ľavý sínus priamo do panvovej dutiny. Sínusy spolu komunikujú v hornej časti medzerou medzi mesocolon transversum a začiatkom jejuna.

Najhlbšie sú bočné úseky dutín na mediálnych okrajoch vzostupného a zostupného hrubého čreva.

Najhlbšie oblasti na zadnej stene brušnej dutiny spolu so zadnými časťami pravého a ľavého subfrenického priestoru sú však laterálne kanály. V nich, rovnako ako v mezenterických dutinách a v panvovej dutine, sa môže hromadiť voľná tekutina (hnis, krv, transudát).

Peritoneálne vrecká môžu byť miestom vnútorných hernií. Najkonštantnejšie sú tie, ktoré sa nachádzajú v pravej ilickej jamke, nad a pod miestom, kde ileum prúdi do céka, recessus ileocaecalis superior a recessus ileocaecalis inferior; za cékom sa nachádza recessus retrocaecalis. Nie menej často sa vyskytujú vrecká pobrušnice medzi flexura duodenojejunalis a plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior a na báze mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Súvisiace materiály:

TÉMA: „Spodné poschodie brušnej dutiny. Orgány."

Relevantnosť témy: Znalosť topografickej anatómie, prekrvenia a inervácie orgánov dolného poschodia brušnej dutiny, pobrušnicových útvarov (laterálne kanály, dutiny, vaky) je základom diagnostiky ochorení týchto orgánov, anatomického opodstatnenia operačných prístupov a voľby chirurgickej techniky.

Trvanie lekcie: 2 akademické hodiny.

Všeobecný cieľ:Študovať štruktúru, prekrvenie, inerváciu orgánov spodného poschodia brušnej dutiny, topografické a anatomické zdôvodnenie chirurgických zákrokov na tenkom a hrubom čreve.

Konkrétne ciele (vedieť, vedieť):

1. Poznať skeletotopiu a syntopiu črevných úsekov.

2. Poznať znaky prekrvenia tenkého hrubého čreva, topografiu koreňa mezentéria tenkého čreva.

3. Poznať úseky hrubého a tenkého čreva, ich vzťah k pobrušnici.

4. Poznať možné možnosti pre pozície prílohy.

Logistika lekcie

2. Tabuľky a modely k téme vyučovacej hodiny

3. Sada všeobecných chirurgických nástrojov

Smerovanie vedenie praktickej lekcie.

Nie	Etapy	čas (min.)	Návody	Poloha
1.	Kontrola pracovných zošitov a úrovne prípravy študentov na tému praktickej hodiny		Pracovný zošit	Študovňa
2.	Korekcia vedomostí a zručností žiakov riešením klinickej situácie		Klinická situácia	Študovňa
3.	Analýza a štúdium materiálu o figurínach, mŕtvolách, prezeranie demonštračných videí		Figuríny, kadaverózny materiál	Študovňa
4.	Kontrola testu, riešenie situačných problémov		Testy, situačné úlohy	Študovňa
5.	Zhrnutie lekcie		-	Študovňa

Klinická situácia

Na chirurgické oddelenie bol prijatý pacient s príznakmi akútnej apendicitídy. Pri operácii - apendektómii chirurg nenašiel apendix v pravej ilickej jamke.

Úlohy:

1. Vymenujte možné polohy apendixu vo vzťahu k céku a pobrušnici.

Riešenie problému:

1. Červovité slepé črevo sa najčastejšie nachádza intraperitoneálne a vzhľadom na slepé črevo môže zaberať mediálnu polohu a má tiež vlastnú mezentériu. Avšak červovité slepé črevo môže zaujať vo vzťahu k céku nasledujúce polohy: vzostupné, zostupné, laterálne a retrocekálne.

Červovité slepé črevo nemusí mať mezentériu a môže byť lokalizované mezoperitoneálne a s mezoperitoneálnou polohou céka a retrocekálnym umiestnením céka môže byť cékum umiestnené v retroperitoneálnom priestore.

Bočné kanály a mezenterické dutiny dolného poschodia brušnej dutiny

V dolnom poschodí brušnej dutiny sú štyri sekcie: dve vonkajšie a dve vnútorné. Vonkajšie časti sa nazývajú laterálne kanály. Sú to priestory uzavreté medzi pevnými časťami hrubého čreva (colon asdendens a descendens) a laterálnymi stenami brucha. Každý z laterálnych kanálov - canalis lateralis dexter a sinister - komunikuje v hornej časti s horným poschodím brušnej dutiny a vpravo je komunikácia kompletnejšia ako vľavo. Vysvetľuje sa to tým, že vľavo je väzivo - lig.phrenicocolicum, natiahnuté medzi bránicou a slezinným zakrivením hrubého čreva; zvyčajne je výrazne výrazná. Podobné väzivo na pravej strane zvyčajne chýba. Lig.phrenicocolicum sa nachádza v horizontálnej rovine a ak sa prsty vložené do ľavého laterálneho kanála posunú nahor, narazia na prekážku z bránicovo-kolikového väzu; vpravo táto prekážka chýba. Nižšie každý laterálny kanál prechádza do ilickej jamky a odtiaľ do malej panvy.

Mezenteriálne dutiny (sínusy)

Medzi pevnými úsekmi hrubého čreva na jednej strane a koreňom mezentéria tenkého čreva na druhej strane sú dve priehlbiny nazývané mezenterické dutiny - sinus mesentericus dexter a sinister . Pravý sínus je ohraničený vpravo vzostupným tračníkom, vľavo a dole koreňom mezentéria tenkého čreva a zhora mezentériom priečneho tračníka. Ľavý mezenterický sínus je ohraničený vpravo koreňom mezentéria tenkého čreva, zhora mezentériom priečneho tračníka, vľavo zostupným tračníkom a koreňom mezentéria sigmoidálneho tračníka. V hornej časti spolu obe dutiny komunikujú úzkou štrbinou ohraničenou počiatočným segmentom tenkého čreva a mezentériom priečneho tračníka, ktoré ho prečnieva (obr. 1).

Ryža. 1. Sínusy a kanály dolného poschodia

1 - pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter), 2 - pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter), 3 - vzostupný tračník (colon ascendens), 4 - dvanástnik (duodenum), 5 - pravá pečeňová burza, 6 - priečne hrubé črevo ( colon transversum), 7 - ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister), 8 - zostupný tračník (colon descendens), 9 - ľavý laterálny kanálik (canalis lateralis sinister), 10 - koreň mezenteria (radix mesenterii), 11 - konečník - rectum maternice , 12 - veziko-uterinný reces. (Od: Netter F.H. Atlas ľudskej anatómie. - Bazilej, 1989.)

Nižšie vedie ľavý mezenterický sínus priamo do panvovej dutiny, vpravo od konečníka. Pravý mezenterický sínus je otvorený iba vpredu, okrem jeho už spomínaného spojenia s ľavým sínusom pri koreni mezentéria priečneho tračníka. Preto sú akumulácie patologických tekutín, ktoré sa tvoria v pravom sínuse, spočiatku obmedzené na hranice tohto sínusu (obr. 2).

Ryža. 2. Parietálne pobrušnice zadnej brušnej steny

1 - prechod pobrušnice do vzostupného tračníka, 2 - pravé trojuholníkové väzivo (Id. triangulare dextrum), 3 - koronárne väzivo (lig. coronarum), 4 - ľavé trojuholníkové väzivo (Id. triangulare sinistrum), 5 - frenicko-kolika väzivo ( lig. phrenicocolicum), 6 - mezentérium priečneho tračníka (mezocolon transversum), 7 - prechod pobrušnice do zostupného tračníka, 8 - mezentérium tenkého čreva (mezenterium), 9 - mezentérium sigmoidea (mezokolón). slgmoideum). (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972.-T. II.)

Význam laterálnych kanálikov a mezenterických dutín je v tom, že sa v nich môže vyvinúť encystovaná peritonitída a šíriť sa hematómy. Cez bočné kanály môže hnis alebo krv prechádzať do panvovej dutiny alebo do horného poschodia brušnej dutiny, najmä vpravo, kde je komunikácia lepšie vyjadrená. Hnisavý exsudát vznikajúci pri hnisavej apendicitíde teda môže preniknúť cez pravý laterálny kanál do horného poschodia brušnej dutiny, čo niekedy vedie k vytvoreniu subfrenického abscesu.

V prípade perforácie dvanástnikového vredu je jeho obsah vyliaty do brušnej dutiny nasmerovaný cez pravý laterálny kanál do pravej ilickej jamky a odtiaľ do panvovej dutiny.

Tenké črevo

Jejunum (jejunum) a ileum (ileum) zaberajú väčšinu spodného poschodia brušnej dutiny. Jejunálne slučky ležia primárne vľavo od strednej čiary a ileálne slučky ležia primárne vpravo od strednej čiary. Časť slučiek tenkého čreva je umiestnená v panve.

Jejunum a ileum sú v kontakte s nasledujúcimi orgánmi a formáciami. Tenké črevo je oddelené od prednej brušnej steny veľkým omentom. Za nimi sú orgány, ktoré sa nachádzajú na zadnej brušnej stene a sú oddelené od tenkého čreva parietálnym pobrušnicou: obličky (čiastočne), spodná časť dvanástnika, veľké cievy (dolná dutá žila, brušná aorta a ich vetvy). Zhora je tenké črevo v kontakte s priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zospodu črevné kľučky, klesajúce do panvovej dutiny, ležia u mužov medzi hrubým črevom (esovitou a konečníkom) vzadu a močovým mechúrom vpredu; U žien sú pred slučkami tenkého čreva maternica a močový mechúr. Po stranách je tenké črevo v kontakte so slepým a vzostupným tračníkom na pravej strane, so zostupným a sigmoidným tračníkom vľavo.

Tenké črevo je podporované mezentériom; počnúc od flexura duodenojejunalis až po prechod do hrubého čreva je zo všetkých strán pokrytá pobrušnicou, s výnimkou úzkeho pruhu, kde sú pripojené mezenterické vrstvy. Pohyblivosť tenkého čreva je vzhľadom na prítomnosť mezentéria veľmi významná, no dĺžka (výška) mezentéria v celom čreve je rôzna, a preto nie je jeho pohyblivosť všade rovnaká. Tenké črevo je najmenej pohyblivé na dvoch miestach: blízko začiatku jejuna, pri flexura duodenojejunalis a na konci ilea, v oblasti ileocekálneho (ileocekálneho) uhla. Koreň mezentéria tenkého čreva (radix mesenterii) má šikmý smer, ide zľava zhora nadol a doprava: od ľavej polovice tela druhého bedrového stavca k pravému sakroiliakálnemu kĺbu. Dĺžka koreňa mezentéria je 15-18 cm.

Krvné zásobenie tenkého čreva sa uskutočňuje hornou mezenterickou artériou, ktorá poskytuje početné vetvy (až 20 alebo viac) - aa.jejunales a aa.ilei - do tenkého čreva, ako aj množstvo vetiev do tenkého čreva. pravá polovica hrubého čreva. Prechádzajúc medzi vrstvami mezentéria sa tepny čoskoro rozdelia na vetvy, ktoré tvoria oblúky alebo arkády (obr. 3).

Z posledného vznikajú cievy, opäť deliace a tvoriace oblúky (obr. 4). Výsledkom sú arteriálne mezenterické oblúky prvého, druhého, tretieho (a dokonca štvrtého, piateho) rádu. V úplne počiatočných častiach jejuna sú iba arkády prvého rádu a keď sa priblížite k ileocekálnemu uhlu, štruktúra cievnych arkád sa stáva zložitejšou a ich počet sa zvyšuje. Žily tenkého čreva sú prítoky hornej mezenterickej žily.

Nervy tenkého čreva sprevádzajú vetvy hornej mezenterickej tepny; sú vetvami plexus mesenterica superior.

Vývodné lymfatické cievy jejuna a ilea (lakteálne cievy) sa zbiehajú v koreni ich mezentéria, ale po ceste sú prerušované početnými mezenterickými lymfatickými uzlinami (nodi lymphatici mesenterici), ktorých počet dosahuje 180-200. Sú usporiadané podľa D.A. Zhdanova v 4 radoch.

Ryža. 3. Prívod krvi do čriev

1 - ileum, 2 - slepé črevo, 3 - slepé črevo, 4 - tepna a žila slepého čreva, 5 - ileokolické tepny a žily, 6 - vzostupný tračník, 7 - ileokolická artéria a žila, 8 - duodenálne črevo, 9 - pravá tračníková artéria , 10 - pankreas, 11 - stredná kolika, 12 - horná mezenterická žila, 13 - horná mezenterická artéria, 14 - priečny tračník, 15 - jejunum, 17 - jejunálne artérie a vény. (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)

Ryža. 4. Charakteristiky prekrvenia čriev jejuna (a) a ilea (b).

1 - jejunum, 2 - vasa recta, 3 - arkády, 4 - ileum. (Od: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Za centrálne uzliny, ktorými prechádza lymfa z celého tenkého čreva (s výnimkou dvanástnika), sa považujú 2-3 lymfatické uzliny ležiace na kmeňoch nadradených mezenterických ciev v mieste, kde sú pokryté pankreasom. Eferentné cievy týchto uzlín čiastočne prúdia do koreňov hrudného kanálika, čiastočne do uzlín umiestnených na predných a bočných plochách brušnej aorty (nodi lymphatici lumbales).

Dvojbodka

Aby ste odlíšili hrubé črevo od tenkého čreva, mali by ste si zapamätať nasledujúce 4 znaky hrubého čreva.

1. Na hrubom čreve nie sú pozdĺžne svaly umiestnené vo forme súvislej vrstvy ako v tenkom čreve, ale vo forme troch pruhov (stúh) - teniae coli, dobre viditeľných cez pobrušnicu. Teniae chýbajú na tenkom čreve a konečníku.

2. Na hrubom čreve sú opuchy – haustra. V priestoroch medzi opuchmi na črevných stenách sú kruhové ryhy, kde sú výraznejšie kruhové svaly a sliznica vytvára záhyby, ktoré vystupujú do priesvitu čreva. Na tenkom čreve nie sú žiadne haustry.

3. Steny hrubého čreva sú vybavené tukovými prílohami – appendices epiploicae. Nie sú prítomné v tenkom čreve.

4. Normálne má hrubé črevo sivomodrú farbu a tenké črevo je svetloružové.

Cékum a červovité slepé črevo

Cékum (caecum) s apendixom (apendixom) sa nachádza v pravej ilioinguinálnej oblasti, ktorá zodpovedá pravej ilickej jamke. Základňa apendixu sa zvyčajne premieta do bodu Mac Burney, čo zodpovedá hranici medzi vonkajšou a strednou tretinou linea spinoumbilicalis. Táto projekcia však zodpovedá polohe základne procesu len v ojedinelých prípadoch. Presnejšia projekcia pre základňu prílohy je Lanzov bod, ktorý leží na linea bispinalis, na hranici medzi jej vonkajšou a strednou tretinou. Táto projekcia však zodpovedá polohe základne procesu iba v 20% prípadov. Ktorákoľvek z projekcií navrhovaných pre prílohu je použiteľná len pre ľudí v určitom veku, pretože cékum sa s vekom pohybuje smerom nadol (obr. 5).

Slepé črevo je zvyčajne pokryté pobrušnicou zo všetkých strán, avšak prítomnosť dobre ohraničeného mezentéria nie je tak často pozorovaná. V zriedkavých prípadoch existuje spoločná mezentéria pre cékum, terminálne ileum a počiatočný úsek vzostupného hrubého čreva. Potom sa celý tento úsek mezentéria nazýva mesenterium ileocaecale; zároveň má slepé črevo abnormálnu pohyblivosť, čo môže vytvárať podmienky pre jeho volvulus. Nakoniec, vo výnimočných prípadoch, zadná stena céka je bez peritoneálneho krytu a spolu s apendixom priamo prilieha k retroperitoneálnemu tkanivu.

Proces má svoju vlastnú mezentériu, ktorá vedie do céka a terminálneho ilea.

Pri miernom plnení cékum susedí s m.iliopsoas; črevo je oddelené od tohto svalu parietálnym peritoneom, vrstvou retroperitoneálneho tkaniva a iliakálnou fasciou. Črevo, silne opuchnuté plynmi, môže vyplniť celú iliakálnu jamku. Keď je náplň slabá, slepé črevo je spredu pokryté slučkami tenkého čreva.

Ryža. 5. Slepé črevo a červovité slepé črevo

1 - ileocekálna chlopňa (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - appendix vermiformis, 4 - slepé črevo (caecum), 5 - ústie apendixu (ostium appendicis vermiformis). (Od: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Slepé črevo môže svojím vnútorným okrajom priliehať k pravému močovodu, oddelenému od neho parietálnym pobrušnicou a často črevo prekrýva močovod v mieste, kde sa približuje k spoločným iliakálnym cievam.

Prehmatať nezmenený červovitý apendix cez prednú brušnú stenu je takmer nemožné, pretože v 96% prípadov je pokrytá inými časťami čreva a len v 4% prípadov sa nachádza priamo za prednou brušnou stenou, pred črevom. Patologicky zahustený proces je niekedy hmatateľný.

Najčastejšie červovitý prívesok začína od posterointernal segmentu céka, mierne nad jeho dnom. Základňa procesu sa nachádza na konvergencii troch pozdĺžnych pásikov hrubého čreva (teniae); pri hľadaní apendixu však stačí identifikovať jeden predný (voľný) pruh céka (tenia libera) - priamym pokračovaním tohto pruhu je červovitý prívesok. Potom klesá nadol a mediálne, prechádza cez linea terminalis do malej panvy. Spodný koniec výbežku prechádza cez vasa testicularia (u žien - ovarica) a vasa iliaca externa, ležiace retroperitoneálne, a v malej panve môže prísť do kontaktu s močovým mechúrom alebo konečníkom (v závislosti od jeho dĺžky); u žien môže dosiahnuť vaječník a vajíčkovod. Približne v 9% prípadov sa pozoruje retrocekálna poloha procesu, v ktorej má často vzostupný smer, dosahuje obličku (jeho predný povrch) a dokonca aj pečeň. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa apendix nachádza nielen za cékom, ale aj za pobrušnicou, ponorený v hrúbke retroperitoneálneho tkaniva (retroperitoneálna poloha apendixu) (obr. 6).

Ryža. 6. Varianty polohy prílohy

1 - klesajúci, 2 - laterálny, 3 - retrocekálny, 4 - v dolnom ileocekálnom vybraní, 5 - mediálny. (Od: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Ak chcete nájsť prílohu, musíte najprv identifikovať slepé črevo. V tomto prípade sa riadia skutočnosťou, že slepé črevo zaujíma krajnú pravú polohu vo vzťahu k celému črevu a treba ho hľadať pohybom prstov z pravej bočnej brušnej steny dovnútra (doľava). Ďalej musíte byť schopní rozlíšiť slepé črevo od priečneho hrubého čreva a sigmatu, pretože ten sa môže niekedy s dlhým mezentériom presunúť do pravej ilickej jamky: priečny tračník je určený skutočnosťou, že má mezentériu a dobre definované tukové prívesky, ktoré chýbajú alebo sú slabo vyjadrené na slepom čreve.

Najsprávnejšou technikou na nájdenie apendixu je nájsť ileocekálny uhol tvorený terminálnym segmentom ilea a céka. Druhou metódou je nájsť bod zbiehania troch pozdĺžnych pásov céka alebo jedného predného pásu.

Veľké ťažkosti pri hľadaní apendixu môžu nastať, ak je v retrocekálnej alebo retroperitoneálnej polohe. Tu môže pomôcť nasledujúca skutočnosť založená na veľkom klinickom materiáli. Ak sa posledný segment ilea pretiahne cez špeciálny záhyb pobrušnice k vchodu do malej panvy a pravej ilickej jamky, potom sa v 9 z 10 takýchto prípadov zdá, že apendix leží za slepým črevom. A potom, aby ste to zistili, mali by ste odrezať pobrušnicu smerom von zo slepého čreva a potom slepé črevo otočiť tak, aby jeho zadná plocha smerovala dopredu. To odhalí červovité slepé črevo.

Nad a pod miestom, kde ileum vstupuje do hrubého čreva, sú vrecká pobrušnice. Jeden z nich sa nachádza nad ileom, druhý pod ním (recessus ileocaecalis superior a inferior). Tretie vrecko sa nachádza za slepým črevom, medzi ním a zadnou brušnou stenou (recessus retrocaecalis).

Prívod krvi do slepého čreva a apendixu sa uskutočňuje ileokolickou artériou (a.ileocolica), vetvou hornej mezenterickej artérie. Kmeň a.ileocolica prechádza cez retroperitoneálne tkanivo a dosahuje ileocekálny uhol, kde je rozdelený na 4-5 vetiev. Jednou z nich je artéria appendicular appendicularis (a.appendicularis), ktorá prechádza hrúbkou mezentéria apendixu, po jeho voľnom okraji až na koniec apendixu. Žily slepého čreva a apendixu sú prítoky v.ileocolica, ktorá sa vlieva do hornej mezenterickej žily.

Inervácia slepého čreva a červovitého dodatku sa uskutočňuje vetvami horného mezenterického plexu.

Regionálne uzliny prvej fázy pre eferentné lymfatické cievy slepého čreva a apendix sú uzly umiestnené v oblasti ileocekálneho uhla pozdĺž vetiev a.ileocolica. Sú umiestnené v prednej a zadnej časti céka a vzostupného hrubého čreva a na dne apendixu. Lymfatické uzliny prílohy nie sú konštantné; častejšie je jeden nodus lymphaticus appendicularis (v mezentériu apendixu). Aferentné cievy lymfatických uzlín ileocekálneho uhla prúdia do uzlín umiestnených pozdĺž kmeňa a.ileocolica.

Vzostupné hrubé črevo

Vzostupné hrubé črevo (colon ascendens) leží v pravej bočnej oblasti brucha, o niečo bližšie k strednej čiare ako zostupné hrubé črevo.

Za vzostupným tračníkom sú svaly zadnej brušnej steny a spodnej časti pravej obličky, oddelené od čreva vláknom a fasciou. Z prednej a bočnej strany je črevo v kontakte s anterolaterálnou brušnou stenou alebo je čiastočne prekryté veľkým omentom a slučkami tenkého čreva.

Pravé (pečeňové) zakrivenie (flexura coli dextra) leží v pravom hypochondriu. Pravý lalok pečene ho pokrýva spredu a zhora a hneď dovnútra sa pravé zakrivenie dostáva do kontaktu so spodnou časťou žlčníka.

Priečne hrubé črevo

Priečny tračník (colon transversum), začínajúci v pravom hypochondriu, prechádza do vlastných epigastrických a pupočných oblastí a potom dosahuje ľavé hypochondrium. Keďže ľavé zakrivenie hrubého čreva je vyššie ako pravé, je colon transversum zvyčajne umiestnené trochu šikmo.

Priečny tračník je zhora ohraničený pečeňou, žlčníkom, väčším zakrivením žalúdka a sleziny; nižšie - so slučkami tenkého čreva; vpredu - s väčším omentom a s prednou brušnou stenou; za - s dvanástnikom a pankreasom, ktoré sú oddelené od priečneho tračníka jeho mezentériom a parietálnym pobrušnicou.

Ľavé (slezinové) zakrivenie (flexura coli sinistra) sa nachádza v ľavom hypochondriu. V hornej časti sa zakrivenie sleziny približuje k dolnému pólu sleziny a vzadu čiastočne prilieha k ľavej obličke, pričom je od nej oddelená pobrušnicou a retroperitoneálnymi tkanivami.

Zostupné hrubé črevo

Zostupné hrubé črevo (colon descendens) leží v ľavej bočnej oblasti brucha, o niečo ďalej od strednej čiary ako vzostupné hrubé črevo. Nachádza sa pred svalmi zadnej brušnej steny a vonkajším okrajom ľavej obličky. Vpredu je colon descendens zvyčajne pokryté slučkami tenkého čreva.

Sigmoidálne hrubé črevo

Sigmoidálne hrubé črevo (colon sigmoideum) sa premieta do ľavej ilioinguinálnej a suprapubickej oblasti. Jeho počiatočná časť sa nachádza v ľavej ilickej jamke, posledná časť je v malej panve. V prípadoch, keď je črevo roztiahnuté, môže sa výrazne rozšíriť napravo od strednej čiary.

V ilickej jamke za črevom, pobrušnicou a retroperitoneálnym tkanivom je m. iliopsoas a na úrovni hraničnej čiary - spoločné iliakálne cievy: vpredu je sigmoidálne hrubé črevo pokryté slučkami tenkého čreva, ak je prázdne, a prilieha k prednej brušnej stene, ak je roztiahnuté.

Mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva (mezocolon sigmoideus) má pripojovaciu líniu začínajúcu na hrebeni bedrovej kosti a končiacu v panve na hranici medzi II a III sakrálnymi stavcami. Táto čiara tvorí dva ohyby, ktorých uhol sa približuje k priamke, jej vrchol zodpovedá hraničnej čiare a iliakálnym cievam. Parietálne pobrušnice tu tvorí záhyb nad prechádzajúcim ureterom a medzi týmto záhybom a mezentériom sigmoidálneho hrubého čreva je štrbinovitá kapsa - recessus intersigmoideus, kde sa niekedy tvoria hernie. Nazývaný recesus je miesto, kde sa ľavý močovod najľahšie nachádza za peritoneom.

Krvné zásobenie hrubého čreva, inervácia, odtok lymfy

Krvné zásobenie sa uskutočňuje vetvami dvoch systémov - hornej a dolnej mezenterickej artérie (obr. 7).

Horná mezenterická artéria dáva vetvy:

1) a.ileocolica, ktorá zásobuje terminálne ileum, červovité slepé črevo, slepé a spodné časti vzostupného čreva;

2) a.colica dextra zásobuje hornú časť vzostupného hrubého čreva, zakrivenie pečene a počiatočný úsek priečneho tračníka;

3) a.colica media prechádza medzi vrstvami mezentéria priečneho tračníka a zásobuje väčšinu tohto čreva (tepna musí byť ušetrená pri operáciách zahŕňajúcich disekciu mezentéria priečneho tračníka alebo gastrokolického väzu).

Okrem toho, gastrokolické väzivo, ako ukazujú štúdie na mŕtvolách a pozorovania počas operácií na pacientoch, je takmer vždy zrastené s mezentériom priečneho tračníka, najmä na úrovni pylorickej časti žalúdka. V zóne fúzie týchto peritoneálnych prvkov sa arteriálne arkády tvorené vetvami artérie stredného hrubého čreva nachádzajú dvakrát častejšie ako mimo tejto zóny. Preto je vhodné začať s disekciou gastrokolického väzu pri operáciách na žalúdku 10-12 cm vľavo od pyloru, aby nedošlo k poškodeniu arkád strednej koliky.

Ryža. 7. Krvné zásobenie hrubého čreva

1 - horná mezenterická artéria (a. mesenteries superior), 2 - stredná koliková artéria (a. colica media), 3 - pravá koliková artéria (a. colica dextra), 4 - ileokolická artéria (a. ileocolica), 5 - dolná mezenterická artéria artéria (a. mesenterica inferior), 6 - ľavá koliková artéria (a. colic sinistra), 7,9 - sigmoidea (aa. sigmoidei), 8 - horná rektálna artéria (a. rectalis superior). (Od: Ognev B.V., Frauchi V.H. Topografická a klinická anatómia. - M., 1960.)

Vetvy vychádzajú z dolnej mezenterickej tepny:

1) a.colica sinistra, zásobujúca časť priečneho tračníka, slezinné zakrivenie hrubého čreva a zostupného tračníka;

2) aa.sigmoideae, idúce do sigmoidálneho hrubého čreva;

3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), smerujúci do konečníka.

Uvedené cievy tvoria arkády podobné tým, ktoré sa nachádzajú na tenkom čreve. Oblúk vytvorený fúziou vetiev strednej a ľavej kolickej artérie prechádza medzi vrstvami mezentéria priečneho tračníka a je zvyčajne dobre definovaný (predtým sa nazýval Riolanský oblúk - arcus Riolani). Zásobuje ľavý koniec priečneho tračníka, slezinnú flexúru hrubého čreva a začiatok zostupného tračníka.

Pri podviazaní hornej rektálnej artérie (v dôsledku chirurgického odstránenia vysoko položeného rakovinového nádoru rekta) môže dôjsť k prudkému narušeniu výživy počiatočného segmentu rekta. Je to možné, pretože dôležitý kolaterál spájajúci poslednú cievnu pasáž sigmoidálneho hrubého čreva s a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior je vypnutý. Spojenie tejto tepny s a.haemorrhoidalis siperior sa nazýva „kritický bod“ a navrhuje sa podviazať rektálnu artériu nad týmto bodom – vtedy nie je narušené prekrvenie počiatočnej časti rekta.

Pozdĺž črevných ciev sú ďalšie „kritické body“. Patrí medzi ne napríklad kmeň a.colica media. Podviazanie tejto tepny môže spôsobiť nekrózu pravej polovice priečneho tračníka, keďže arteriálne arkády a. colica sinistra zvyčajne nedokážu dodávať krv do tejto časti čreva.

Žily sprevádzajú tepny vo forme nepárových kmeňov a patria do systému portálnej žily, s výnimkou stredných a dolných žíl rekta, ktoré sú spojené so systémom dolnej dutej žily.

Hrubé črevo je inervované vetvami horných a dolných mezenterických plexusov. Zo všetkých častí čreva je najcitlivejšia zóna na reflexné vplyvy ileocekálny uhol s apendixom.

Lymfatické uzliny patriace do hrubého čreva (nodi lymphatici mesocolici) sa nachádzajú pozdĺž tepien zásobujúcich črevá. Môžu byť rozdelené do uzlov:

1) slepé črevo a slepé črevo;

2) hrubé črevo;

3) konečník.

Uzly céka sa nachádzajú, ako už bolo spomenuté, pozdĺž vetiev a.ileocolica a jej kmeňa. Uzly hrubého čreva, podobne ako mezenterické uzliny, sú tiež usporiadané v niekoľkých radoch. Hlavné uzly hrubého čreva sú:

1) na kufri a. colica media, v mesocolon transversum, vedľa centrálnej skupiny mezenterických uzlín;

2) na začiatku a.colica sinistra a nad ňou;

3) pozdĺž kmeňa dolnej mezenterickej tepny.

Teoretické otázky na lekciu:

1. Anatómia tenkého čreva: syntopia, rezy, mezenterium a jeho skeletotopia, krvné zásobenie a inervácia.

2. Topografia ohybu duodena jejuna.

3. Anatómia hrubého čreva: syntopia, skeletotopia, rezy a ich vzťah k pobrušnici, krvné zásobenie a inervácia.

4. Anatomické rozdiely medzi hrubým a tenkým črevom.

5. Topografia ileocekálneho uhla a apendixu, varianty umiestnenia apendixu, jeho prekrvenie a inervácia.

6. Útvary pobrušnice spodného poschodia

7. Spôsoby šírenia purulentnej infekcie v horných a dolných poschodiach brušnej dutiny.

Praktická časť lekcie:

1. Identifikujte úseky tenkého a hrubého čreva.

2. Osvojiť si techniku ​​zisťovania slepého čreva.

Otázky na sebaovládanie vedomostí

1. Aká je hranica medzi horným a dolným poschodím brušnej dutiny?

2. Ktorý väz fixuje ohyb dvanástnika k parietálnemu peritoneu?

3. Pomenujte hranice pravého a ľavého laterálneho kanála.

4. Ako spolu komunikujú horné a dolné poschodia brušnej dutiny?

5. Aký je klinický význam vačkov a prínosových dutín dolného poschodia brušnej dutiny?

6. Aké sú známe metódy na zistenie slepého čreva?

7. Topografická anatómia ileocekálneho uhla.

8. Varianty umiestnenia apendixu vo vzťahu k céku a pobrušnici.

9. Vlastnosti prívodu krvi do konečníka.

10. Čo tvorí Reolanov oblúk?

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY

VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA

"ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA GOMEL"

Katedra anatómie človeka

S priebehom operatívnej chirurgie a topografickej anatómie

E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,

I. I. LEMESHEVA

VYBRANÉ OTÁZKY

TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA

A OPERAČNÁ CHIRURGIA

Výchovno-metodická príručka

TO praktické cvičenia o topografickej anatómii

A operatívna chirurgia pre študentov 4. ročníka medicíny,

Lekárske diagnostické fakulty a školiteľská fakulta

Špecialisti na zahraničné krajiny, štúdium v ​​odbore

"Všeobecné lekárstvo" a "Lekárska diagnostika"

Gomel

GomSMU

KAPITOLA 1

CHIRURGICKÁ ANATÓMIA BRUŠNEJ DUTINY

TOPOGRAFIA TELES HORNÝCH PODLAŽÍ

BRUŠNÝ

1.1 Brucho (cavitas abdominis) a jeho podlahy (hranice, obsah)

Hranice brušnej dutiny.

Hornú stenu brušnej dutiny tvorí bránica, zadnú stenu tvoria driekové stavce a svaly driekovej oblasti, anterolaterálnu stenu tvoria brušné svaly, dolnú hranicu tvorí terminálna línia. Všetky tieto svaly pokrýva kruhová fascia - fascia brucha, ktorá sa nazýva intraabdominálna fascia (fascia endoabdominalis); priamo ohraničuje priestor nazývaný brušná dutina (alebo brušná dutina).

Brušná dutina je rozdelená na 2 časti:

peritoneálna dutina (cavitas peritonei)- štrbinovitý priestor umiestnený medzi vrstvami parietálneho a viscerálneho peritonea a obsahujúci intraperitoneálne a mezoperitoneálne orgány;

retroperitoneálny priestor (spatium retroperitoneale)- nachádza sa medzi parietálnou vrstvou pobrušnice, ktorá pokrýva zadnú brušnú stenu, a intraabdominálnou fasciou; obsahuje extraperitoneálne orgány.

Priečny tračník a jeho mezentérium tvoria priehradku, ktorá rozdeľuje brušnú dutinu na 2 poschodia – horné a spodné.

V hornom poschodí brušnej dutiny sú: pečeň, žalúdok, slezina, pankreas a horná polovica dvanástnika. Subgastrická žľaza sa nachádza za peritoneom; považuje sa však za orgán brušnej dutiny, pretože chirurgický prístup k nemu sa zvyčajne vykonáva prerezaním. V dolnom poschodí sú slučky tenkého čreva (s dolnou polovicou dvanástnika) a hrubého čreva.

Topografia pobrušnice: priebeh, kanály, dutiny, vaky, väzy, záhyby, vrecká

Peritoneum (peritoneum)– tenká serózna membrána s hladkým, lesklým, rovnomerným povrchom. Pozostáva z parietálneho peritonea (peri-toneum parietale) obloženia brušnej steny a viscerálneho pobrušnice (peritoneum viscerale) pokrývajúci brušné orgány. Medzi listami je štrbinovitý priestor nazývaný peritoneálna dutina a obsahuje malé množstvo serózna tekutina, ktorá zvlhčuje povrch orgánov a uľahčuje peristaltiku. Parietálne pobrušnice lemuje vnútornú stranu prednej a bočnej steny brucha, hore smeruje k bránici, dole k veľkej a malej panve, vzadu nedosahuje chrbticu, čím obmedzuje retroperitoneálny priestor.

Vzťah viscerálneho pobrušnice k orgánom nie je vo všetkých prípadoch rovnaký. Niektoré orgány sú ňou pokryté zo všetkých strán a nachádzajú sa intraperitoneálne: žalúdok, slezina, malé črevo, slepé črevo, priečne a sigmoidné hrubé črevo a niekedy aj žlčník. Sú úplne pokryté pobrušnicou. Niektoré orgány sú z 3 strán pokryté viscerálnym peritoneom, t.j. sú uložené mezoperitoneálne: pečeň, žlčník, vzostupné a zostupné hrubé črevo, začiatočné a koncové úseky dvanástnika.

Niektoré orgány sú pokryté pobrušnicou len z jednej strany – extraperitoneálne: dvanástnik, pankreas, obličky, nadobličky, močový mechúr.

Priebeh pobrušnice

Viscerálne peritoneum, pokrývajúce bránicový povrch pečene, prechádza na jeho spodný povrch. Listy pobrušnice, jeden vychádzajúci z prednej časti spodného povrchu pečene a druhý zozadu, sa stretávajú pri bráne a klesajú smerom k menšiemu zakriveniu žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika, zúčastňujú sa na tvorba väzov menšieho omenta. Listy menšieho omenta sa rozchádzajú pri menšom zakrivení žalúdka, pokrývajú žalúdok spredu a zozadu a pri väčšom zakrivení žalúdka sa znovu spájajú a klesajú nadol a tvoria prednú platňu veľkého omenta. (omentum majus). Po zostupe, niekedy k pubickej symfýze, sú listy zabalené a nasmerované nahor, čím tvoria zadnú dosku veľkého omenta. Po dosiahnutí priečneho hrubého čreva sa vrstvy peritonea ohýbajú okolo jeho predného povrchu a smerujú k zadnej stene brušnej dutiny. V tomto bode sa rozchádzajú a jeden z nich stúpa nahor, pokrýva pankreas, zadnú stenu brušnej dutiny, čiastočne bránicu a po dosiahnutí zadného spodného okraja pečene prechádza na jej spodný povrch. Druhá vrstva pobrušnice sa nabaľuje a ide opačným smerom, t. j. od zadnej steny brucha k priečnemu tračníku, ktorý pokrýva, a opäť sa vracia na zadnú stenu brucha. Takto vzniká mezentérium priečneho tračníka (mezokolon transversum), pozostávajúce zo 4 vrstiev pobrušnice. Od koreňa mezentéria priečneho tračníka vrstva pobrušnice klesá a ako parietálna pobrušnica lemuje zadnú stenu brucha, potom pokrýva vzostupné (pravé) a zostupné (ľavé) hrubé črevo na 3 stranách. Smerom dovnútra od vzostupného a zostupného hrubého čreva parietálna vrstva pobrušnice pokrýva orgány retroperitoneálneho priestoru a približujúc sa k tenkému črevu tvorí jeho mezentériu, ktorá obklopuje črevo zo všetkých strán.

Zo zadnej steny brucha zostupuje temenná vrstva pobrušnice do panvovej dutiny, kde pokrýva počiatočné úseky rekta, potom lemuje steny malej panvy a prechádza do močového mechúra (u žien najskôr pokrýva maternica), ktorá ju pokrýva zozadu, zo strán a zhora. Z hornej časti močového mechúra prechádza pobrušnica k prednej stene brucha a uzatvára peritoneálnu dutinu. Podrobnejší priebeh pobrušnice v panvovej dutine nájdete v téme „Topografická anatómia panvy a perinea“.

Kanály

Po stranách vzostupného a zostupného hrubého čreva sú pravý a ľavý brušný kanál (canalis lateralis dexter et sinister), vytvorený v dôsledku prechodu pobrušnice z bočnej steny brucha do hrubého čreva. Pravý kanál má spojenie medzi horným poschodím a spodným. V ľavom kanáli nie je spojenie medzi horným a dolným poschodím kvôli prítomnosti bránicovo-kolikového väzu (lig. phrenicocolicum).

Brušné dutiny(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Pravý sínus je obmedzený: vpravo - vzostupným hrubým črevom; nad - priečnym tračníkom, vľavo - mezentériom tenkého čreva. Ľavý sínus: vľavo - zostupné hrubé črevo, dole - vstup do panvovej dutiny, vpravo - mezenterium tenkého čreva.

Tašky

Omentálne vrecko(bursa omentalis) ohraničené: vpredu menším omentom, zadnou stenou žalúdka a gastrokolickým väzivom; za - parietálny peritoneum, pokrývajúci pankreas, časť brušnej aorty a dolnú dutú žilu; nad - pečeň a bránica; nižšie - priečny tračník a jeho mezentéria; vľavo - gastrosplenické a diafragmaticko-slezinové väzy, hilum sleziny. Komunikuje s peritoneálnou dutinou cez otvor upchávky(foramen epiploicum, foramen of Winslow), vpredu ohraničený hepato-dvanástnikovým ligamentom, dole duodenálno-renálnym ligamentom a hornou horizontálnou časťou duodena, vzadu hepatorenálnym ligamentom a parietálnym peritoneom pokrývajúcim dolnú dutú žilu, hore caudatálnym lalokom pečene.

Pravá pečeňová burza(bursa hepatica dextra) Zhora je ohraničený stredom šľachy bránice, dole bránicovým povrchom pravého laloku pečene, vzadu pravým koronárnym ligamentom, vľavo falciformným ligamentom. Je to miesto subfrenických abscesov.

Ľavá pečeňová burza(bursa hepatica sinistra) zhora ohraničený bránicou, vzadu ľavým koronárnym väzivom pečene, vpravo falciformným väzom, vľavo ľavým trojuholníkovým väzivom pečene, dole bránicovým povrchom ľavého laloka pečene.

Pregastrická burza(bursa pregastrica) Zhora je obmedzený ľavým lalokom pečene, vpredu - parietálnym peritoneom prednej brušnej steny, za - menším omentom a predným povrchom žalúdka, vpravo - falciformným väzivom.

Predomentálny priestor(spatium preepiploicum)- dlhá medzera nachádzajúca sa medzi predným povrchom väčšieho omenta a vnútorným povrchom prednej brušnej steny. Cez túto medzeru spolu komunikujú horné a spodné poschodia.

Peritoneálne väzy

V miestach, kde pobrušnica prechádza z brušnej steny do orgánu alebo z orgánu na orgán, vznikajú väzy (ligg. peritonei).

Hepatoduodenálne väzivo(lig. hepatoduodenale) natiahnuté medzi porta hepatis a hornou časťou dvanástnika. Vľavo prechádza do hepatogastrického väziva a vpravo končí voľným okrajom. Medzi listami väziva prechádza: vpravo - spoločný žlčový kanál a spoločné pečeňové a cystické kanály, ktoré ho tvoria, vľavo - vlastná pečeňová artéria a jej vetvy, medzi nimi a za - portálna žila ("DVA"- duktus, žila, tepna sprava doľava), ako aj lymfatické cievy a uzliny, nervové plexusy.

Hepatogastrické väzivo(lig. hepatogastrium) Je to duplikácia pobrušnice, natiahnutá medzi bránami pečene a menším zakrivením žalúdka; vľavo prechádza do brušného pažeráka, vpravo pokračuje do hepatoduodenálneho väzu.

IN horná časť väzy prechádzajú cez pečeňové vetvy predného vagusového kmeňa. Na dne tohto väziva je v niektorých prípadoch ľavá žalúdočná tepna sprevádzaná žilou s rovnakým názvom, ale častejšie tieto cievy ležia na stene žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia. Okrem toho sa často (v 16,5 %) nachádza v napätej časti väziva prídavná pečeňová artéria, pochádzajúca z ľavej žalúdočnej artérie. V zriedkavých prípadoch tu prechádza hlavný kmeň ľavej žalúdočnej žily alebo jej prítokov.

Pri mobilizácii žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia, najmä ak je väz vypreparovaný v blízkosti brány pečene (pri rakovine žalúdka), je potrebné vziať do úvahy možnosť prechodu ľavej prídavnej pečeňovej artérie, pretože jej priesečník môže viesť k nekróze ľavého laloku pečene alebo jeho časti.

Vpravo na báze hepatogastrického väzu prechádza pravá žalúdočná tepna sprevádzaná rovnomennou žilou.

Hepatorenálne väzivo(lig. hepatorenálny) sa tvorí v mieste prechodu pobrušnice zo spodnej plochy pravého laloka pečene do pravej obličky. Dolná dutá žila prechádza strednou časťou tohto väziva.

Gastrofrenické väzivo(lig. gastrophrenicum) nachádza sa vľavo od pažeráka, medzi dnom žalúdka a bránicou. Väzivo má tvar trojuholníkovej platničky a pozostáva z jednej vrstvy pobrušnice, na báze ktorej je voľné väzivo. Vľavo väzivo prechádza do povrchovej vrstvy gastrosplenického väzu a vpravo na predný polkruh pažeráka.

Prechod pobrušnice z gastrofrenického väzu na prednú stenu pažeráka a do hepatogastrického väzu je tzv. bránicovo-pažerákové väzivo(lig. phrenicooesophageum).

Bránicovo-pažerákové väzivo (lig. phrenicoesophageum) predstavuje prechod parietálneho pobrušnice z bránice do pažeráka a srdcovej časti žalúdka. Na jeho báze vo voľnom tkanive pozdĺž predného povrchu pažeráka sú r. pažerák od a. gastrica sinistra a kmeň ľavého blúdivého nervu.

Gastrosplenické väzivo (lig. gastrolienale), natiahnutý medzi fundusom žalúdka a hornou časťou väčšieho zakrivenia a hilom sleziny, sa nachádza pod gastrofrenickým väzivom. Skladá sa z 2 vrstiev pobrušnice, medzi ktorými prechádzajú krátke žalúdočné tepny sprevádzané rovnomennými žilami. Pokračujúc smerom nadol prechádza do gastrokolického väziva.

Gastrokolické väzivo (lig. gastrocolicum) pozostáva z 2 vrstiev pobrušnice. Je to počiatočná časť veľkého omenta a nachádza sa medzi väčším zakrivením žalúdka a priečnym tračníkom. Toto je najširšie väzivo, ktoré vo forme pruhu prebieha od dolného pólu sleziny k pyloru. Väzivo je voľne spojené s predným polkruhom priečneho tračníka, ako aj s tenia omentalis. Obsahuje pravú a ľavú gastroepiploickú artériu.

Gastropankreatické väzivo (lig. gastropancreaticum) nachádza sa medzi horným okrajom pankreasu a srdcovou časťou, ako aj fundusom žalúdka. Je celkom jasne definované, ak je gastrokolické väzivo prerezané a žalúdok je ťahaný dopredu a nahor.

Vo voľnom okraji gastro-pankreatického väziva sa nachádza počiatočný úsek ľavej žalúdočnej tepny a rovnomennej žily, ako aj lymfatické cievy a gastro-pankreas Lymfatické uzliny. Okrem toho na spodku väziva pozdĺž horného okraja pankreasu sú pankreatické lymfatické uzliny.

Pyloropankreatické väzivo (lig. pyloropancreaticum) vo forme zdvojenia pobrušnice je natiahnutá medzi pylorom a pravou časťou tela pankreasu. Má tvar trojuholníka, ktorého jedna strana je pripevnená k zadnému povrchu pyloru a druhá k prednému povrchu tela žľazy; voľný okraj väziva smeruje doľava. Niekedy väzivo nie je vyjadrené.

Malé lymfatické uzliny sú sústredené v pyloropankreatickom väzive, ktoré môže byť postihnuté rakovinou pylorickej časti žalúdka. Preto pri resekcii žalúdka je potrebné toto väzivo spolu s lymfatickými uzlinami úplne odstrániť.

Medzi gastropankreatickými a pyloricko-pankreatickými väzmi je štrbinovitý gastropankreatický otvor. Tvar a veľkosť tohto otvoru závisí od stupňa rozvoja spomínaných väzov. Niekedy sú väzy tak vyvinuté, že sa navzájom prekrývajú alebo zrastú a uzatvárajú gastro-pankreatický otvor.

To vedie k tomu, že dutina omentálnej burzy je rozdelená väzmi na 2 oddelené priestory. V takýchto prípadoch, ak je v dutine omentálnej burzy patologický obsah (výpotok, krv, obsah žalúdka atď.), Bude umiestnený v jednom alebo inom priestore.

Frénicko-slezinové väzivo (lig. phrenicolienale) nachádza sa hlboko v zadnej časti ľavého hypochondria, medzi rebrovou časťou bránice a hilom sleziny.

Medzi rebrovou časťou bránice a ľavým ohybom hrubého čreva je napätie bránicovo-kolikové väzivo (lig. phrenicocolicum). Toto väzivo spolu s priečnym tračníkom tvorí hlbokú kapsu, v ktorej sa nachádza predný pól sleziny.

Duodenálno-renálne väzivo (lig. duodenorenale) nachádza sa medzi posteroosuperiorným okrajom dvanástnika a pravou obličkou, obmedzuje zospodu omentálny otvor.

Závesné väzivo dvanástnika resp Treitzov väz (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) tvorený záhybom pobrušnice pokrývajúcim sval, ktorý visí na dvanástniku (m. suspenzorius duodeni). Svalové snopce posledného vychádzajú z kruhovej svalovej vrstvy čreva v mieste jej inflexie. Úzky a silný sval smeruje z flexura duodenojejunalis nahor, za pankreasom sa vejárovito rozširuje a je votkaný do svalových zväzkov nôh bránice.

Pankreasplenické väzivo (lig. pancreaticolienale) je pokračovaním bránicovo-slezinového väzu a je záhybom pobrušnice, ktorý sa tiahne od chvosta žľazy po bránu sleziny.

1. Okolo začiatku jejuna tvorí temenná pobrušnica záhyb ohraničujúci črevo zhora a vľavo – ide o horný duodenálny záhyb (plica duodenalis superior). V tejto oblasti je lokalizovaný horný duodenálny reces (recessus duodenalis superior), vpravo je ohraničený duodenum-jejunálnym ohybom 12, hore a vľavo - horným duodenálnym záhybom, v ktorom prechádza dolná mezenterická žila.

2. Vľavo od vzostupnej časti dvanástnika je paraduodenálny záhyb (plica paraduodenalis). Tento záhyb obmedzuje nekonštantnú paraduodenálnu recesiu vpredu. (recessus paraduodenalis), ktorej zadná stena je parietálny peritoneum.

3. Vľavo a dole od vzostupnej časti dvanástnika prechádza dolný duodenálny záhyb (plica duodenalis inferior), ktorý obmedzuje dolný duodenálny reces (recessus duodenalis inferior).

4. Vľavo od koreňa mezentéria tenkého čreva za vzostupnou časťou dvanástnika je retroduodenálny reces. (recessus retroduodenalis).

5. V mieste, kde ileum vstupuje do céka, sa vytvára ileocekálny záhyb (plica ileocecalis). Nachádza sa medzi mediálnou stenou céka, prednou stenou ilea a tiež spája strednú stenu céka so spodnou stenou ilea v hornej časti a so spodnou časťou apendixu v dolnej časti. Pod ileocekálnym záhybom ležia vrecká umiestnené nad a pod ileom: horné a dolné ileocekálne vybrania (recessus ileocecalis superior et recessus ileocecalis inferior). Horné ileocekálne vybranie je ohraničené zhora ileokolickým záhybom, dole - terminálnou časťou ilea a zvonka - počiatočnou časťou vzostupného hrubého čreva. Dolné ileocekálne vybranie je zhora obmedzené terminálnym ileom, za - mezentériom apendixu a vpredu - ileocekálnym záhybom pobrušnice.

6. Postkolický ústup (recessus retrocecalis) ohraničený vpredu slepým črevom, vzadu parietálnym pobrušnicou a zvonka slepým črevom pobrušnice (plicae cecales), natiahnutý medzi laterálnym okrajom dna céka a parietálnym peritoneom ilickej jamky.

7. Intersigmoidné vybranie (recessus intersigmoideus) nachádza sa vľavo pri koreni mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva.