ಮಗುವಿಗೆ ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಬೆಂಬಲಕ್ಕೆ ಪೋಷಕರ (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಗಳು) ಒಪ್ಪಿಗೆ. ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಪರೀಕ್ಷೆಗೆ ಪೋಷಕರ ಸಮ್ಮತಿ ಮಗುವಿಗೆ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕರಿಂದ ಪರೀಕ್ಷಿಸಲು ಅನುಮತಿ

ದೊಡ್ಡ ಸಮಸ್ಯೆವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಗಳಿಗೆ ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಸಹಾಯವನ್ನು ಆಯೋಜಿಸುವಲ್ಲಿ, ಶಾಲಾ ಶಿಕ್ಷಕ-ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿಸ್ಟ್ ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಗಳ ಹಾಜರಾತಿಯಾಗಿದೆ. ಮಾಧ್ಯಮಿಕ ಶಾಲೆಯಲ್ಲಿ ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿಸ್ಟ್ ಶಿಕ್ಷಕರ ಕೆಲಸದ ಬಗ್ಗೆ ಸೂಚನಾ ಮತ್ತು ಕ್ರಮಶಾಸ್ತ್ರೀಯ ಪತ್ರದಲ್ಲಿ, ಯಾಸ್ಟ್ರೆಬೋವಾ ಎ.ವಿ., ಬೆಸ್ಸೊನೋವಾ ಟಿ.ಪಿ. "ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಸೆಂಟರ್ನಲ್ಲಿ ತರಗತಿಗಳಿಗೆ ಮಕ್ಕಳ ಹಾಜರಾತಿಯ ಜವಾಬ್ದಾರಿಯು ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ, ವರ್ಗ ಶಿಕ್ಷಕ ಮತ್ತು ಶಾಲಾ ಆಡಳಿತದ ಮೇಲೆ ಇರುತ್ತದೆ" ಎಂದು ಬರೆಯಲಾಗಿದೆ. ದುರದೃಷ್ಟವಶಾತ್, ಪೋಷಕರ ಜವಾಬ್ದಾರಿಯ ಬಗ್ಗೆ ಏನನ್ನೂ ಹೇಳಲಾಗುವುದಿಲ್ಲ.

ಆದರೆ ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಗಳ ಪಠ್ಯೇತರ ಚಟುವಟಿಕೆಗಳನ್ನು ಆಯೋಜಿಸುವ ಮತ್ತು ಉದ್ಭವಿಸುವ ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ಪರಿಹರಿಸುವಲ್ಲಿ ಸಹಾಯ ಮಾಡುವವರು ಪೋಷಕರು. ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ಸಮಸ್ಯೆಗಳು. ತಮ್ಮ ಸ್ವಂತ ಮಗುವಿನ ಮಾತಿನ ಸಮಸ್ಯೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಪೋಷಕರ ತಿಳುವಳಿಕೆ, ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಸಹಾಯದ ರಚನೆಯ ಅರಿವು ಮತ್ತು ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿಸ್ಟ್ ಶಿಕ್ಷಕರಲ್ಲಿ ನಂಬಿಕೆಯ ಮೇಲೆ ಬಹಳಷ್ಟು ಅವಲಂಬಿತವಾಗಿದೆ.

ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ತರಗತಿಗಳಿಗೆ ಒಪ್ಪಂದವು ಅಧಿಕೃತ ಕಾನೂನು ದಾಖಲೆಯಾಗಿಲ್ಲ, ಆದರೆ ಇದು ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ತರಗತಿಗಳ ಉದ್ದೇಶ, ಪೋಷಕರ ಒಪ್ಪಿಗೆ ಮತ್ತು ಮಗುವಿನ ಸಮಸ್ಯೆಯ ಪೋಷಕರ ತಿಳುವಳಿಕೆ ಮತ್ತು ಎರಡು ಪಕ್ಷಗಳ ಜವಾಬ್ದಾರಿಗಳನ್ನು ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿ ರೂಪಿಸಲು ನಿಮಗೆ ಅನುಮತಿಸುತ್ತದೆ. ಒಪ್ಪಂದವನ್ನು ಮುಕ್ತಾಯಗೊಳಿಸಿದ ನಂತರ, ಪೋಷಕರು ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ಸಂದರ್ಭಗಳನ್ನು ಪರಿಹರಿಸಲು ಹೆಚ್ಚು ಜವಾಬ್ದಾರಿಯುತ ವಿಧಾನವನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುತ್ತಾರೆ, ತರಗತಿಗಳಿಂದ ಮಗುವಿನ ಅನುಪಸ್ಥಿತಿಯ ಕಾರಣವನ್ನು ಎಚ್ಚರಿಸುತ್ತಾರೆ ಮತ್ತು ಮಕ್ಕಳೊಂದಿಗೆ ಕೆಲಸ ಮಾಡುವಲ್ಲಿ ಅವರ ತೊಂದರೆಗಳನ್ನು ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾರೆ.



ಪ್ರತಿ ಮಗುವಿಗೆ ಒಪ್ಪಂದವನ್ನು 2 ಪ್ರತಿಗಳಲ್ಲಿ ಮುದ್ರಿಸಲಾಗುತ್ತದೆ: ಒಂದು ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿಸ್ಟ್ನೊಂದಿಗೆ ಉಳಿದಿದೆ, ಎರಡನೆಯದು ಪೋಷಕರೊಂದಿಗೆ.

ಒಪ್ಪಂದ

ತಿದ್ದುಪಡಿ ಮತ್ತು ಬೆಳವಣಿಗೆಯ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ತರಗತಿಗಳನ್ನು ನಡೆಸಲು

ನಾವು (ನಾನು): ತಾಯಿ _____________________________________________________________________

ತಂದೆ _________________________________________________________________

ನಾವು ಮಕ್ಕಳನ್ನು ಭೇಟಿ ಮಾಡಲು ಅವಕಾಶ ನೀಡುತ್ತೇವೆ __________________________________________________

(ಮಗುವಿನ ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು, ವಯಸ್ಸು)

ಮೌಖಿಕ ಮತ್ತು ಲಿಖಿತ ಭಾಷಣದ ಉಲ್ಲಂಘನೆಯನ್ನು ತೊಡೆದುಹಾಕಲು ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಅವಧಿಗಳು

(ಸೂಕ್ತವಾದ ಅಂಡರ್ಲೈನ್).

ತರಗತಿಗಳ ಸ್ಥಳ: ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿಸ್ಟ್ ಕಚೇರಿ.
ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಶಿಕ್ಷಕ: ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು

ನಾವು, ಪೋಷಕರು, ಕೈಗೊಳ್ಳುತ್ತೇವೆ:
1. ತನ್ನಿ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ತರಗತಿಗಳುಅಥವಾ ವಿಳಂಬವಿಲ್ಲದೆ ಮಗುವನ್ನು ಕಳುಹಿಸಿ (ಒತ್ತು)

3. ತಿದ್ದುಪಡಿ ಮತ್ತು ಅಭಿವೃದ್ಧಿ ಕೆಲಸಕ್ಕೆ ಅಗತ್ಯವಾದ ಎಲ್ಲವನ್ನೂ ಮಗುವಿಗೆ ಒದಗಿಸಿ.

4. ಕಾಣಿಸಿಕೊಳ್ಳಲು ವಿಫಲವಾದ ಕಾರಣವು ಅನಾರೋಗ್ಯ ಮಾತ್ರ ಆಗಿರಬಹುದು, ಅದರ ಬಗ್ಗೆ ನಾವು ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿಸ್ಟ್ಗೆ ತಿಳಿಸಲು ಕೈಗೊಳ್ಳುತ್ತೇವೆ (ಸಂಪರ್ಕ ಸಂಖ್ಯೆಗಳು: 35-Х-ХХ, 8-914-ХХ-ХХ-ХХХ). ಇಲ್ಲದೆ ಪಾಸ್ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಒಳ್ಳೆಯ ಕಾರಣ 3 ಪಾಠಗಳಿಗಿಂತ ಹೆಚ್ಚು, ಮಗುವನ್ನು ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ತರಗತಿಗಳಿಂದ ಹೊರಹಾಕಬಹುದು.

_________________ ______________________

ದಿನಾಂಕ ಪೋಷಕರ ಸಹಿ

ನಾನು, ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಶಿಕ್ಷಕ ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು, ನಾನು ಕೈಗೊಳ್ಳುತ್ತೇನೆ:

1. ಭಾಷಣ ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ತೊಡೆದುಹಾಕಲು ಸಹಾಯ ಮಾಡಲು ಅಗತ್ಯವಿರುವ ಸಂಖ್ಯೆಯ ತರಗತಿಗಳನ್ನು ನಡೆಸುವುದು.

2. ತರಗತಿಗಳ ವೇಳಾಪಟ್ಟಿ ಮತ್ತು ಸ್ಥಳದಲ್ಲಿ ಯಾವುದೇ ಬದಲಾವಣೆಗಳು ಇದ್ದರೆ, ಫೋನ್ ಮೂಲಕ ತ್ವರಿತವಾಗಿ ವರದಿ ಮಾಡಿ

_____________________________________________(ಪೋಷಕರ ಸಂಪರ್ಕ ಸಂಖ್ಯೆಗಳು).

3. ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ವರ್ಷತಿದ್ದುಪಡಿ ಮತ್ತು ಅಭಿವೃದ್ಧಿ ಕಾರ್ಯಗಳ ಫಲಿತಾಂಶಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಪೋಷಕರಿಗೆ ತಿಳಿಸಿ ಮತ್ತು ಪೂರ್ಣಗೊಂಡ ನಂತರ, ಅಗತ್ಯ ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು ಒದಗಿಸಿ.

_________________ ______________________________

ದಿನಾಂಕ ವಾಕ್ ಚಿಕಿತ್ಸಕನ ಸಹಿ

ಮಗುವಿಗೆ ಮಾನಸಿಕ ಮತ್ತು/ಅಥವಾ ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಬೆಂಬಲಕ್ಕಾಗಿ

ಪುರಸಭೆಯಲ್ಲಿ ಅವರ (ಅವಳ) ಮಾನಸಿಕ ಮತ್ತು ವಾಕ್ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಬೆಂಬಲಕ್ಕೆ ನಾನು ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ ಶಿಕ್ಷಣ ಸಂಸ್ಥೆಸಿಲಿಕಾಟ್ನೆನ್ಸ್ಕಿ ಮಾಧ್ಯಮಿಕ ಶಾಲೆ (ಇನ್ನು ಮುಂದೆ ಸಂಸ್ಥೆ ಎಂದು ಕರೆಯಲಾಗುತ್ತದೆ) ವಿಳಾಸದಲ್ಲಿದೆ: 433393 ಉಲಿಯಾನೋವ್ಸ್ಕ್ ಪ್ರದೇಶ ಸೆಂಗಿಲೀವ್ಸ್ಕಿ ಜಿಲ್ಲೆ ಸಿಲಿಕಾಟ್ನಿ ಗ್ರಾಮ, ಸಡೋವಾಯಾ ಬೀದಿ, 3
ಮಗುವಿಗೆ ಮಾನಸಿಕ ಬೆಂಬಲವು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ: ಮಾನಸಿಕ ರೋಗನಿರ್ಣಯ, ಹೊಂದಾಣಿಕೆಯ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ವೀಕ್ಷಣೆ, ಗುಂಪು ಅಭಿವೃದ್ಧಿ ತರಗತಿಗಳಲ್ಲಿ ಭಾಗವಹಿಸುವಿಕೆ, ಅಗತ್ಯವಿದ್ದರೆ, ಮಗುವಿನೊಂದಿಗೆ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಪಾಠಗಳು, ಪೋಷಕರ ಸಮಾಲೋಚನೆ.

ಶಿಕ್ಷಕ - ಮನಶ್ಶಾಸ್ತ್ರಜ್ಞ ಮತ್ತು/ಅಥವಾ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ:
- ಪೋಷಕರು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಗಳು) ಅನ್ವಯಿಸಿದಾಗ ಮಗುವಿನ ಮಾನಸಿಕ ಮತ್ತು / ಅಥವಾ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಫಲಿತಾಂಶಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ;





ಪೋಷಕರ ಒಪ್ಪಿಗೆ (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಗಳು)
ಮಗುವಿಗೆ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಬೆಂಬಲಕ್ಕಾಗಿ

ನಾನು __________________________________________________________________,
(ಪೋಷಕರ ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿ)
ಪೋಷಕರಾಗಿರುವುದು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿ)__________________________________________
____________________________________________________________________________
(ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು, ಮಗುವಿನ ಹುಟ್ಟಿದ ದಿನಾಂಕ)
ಸಿಲಿಕಾಟ್ನೆನ್ಸ್ಕಾಯಾ ಮುನ್ಸಿಪಲ್ ಎಜುಕೇಷನಲ್ ಇನ್ಸ್ಟಿಟ್ಯೂಟ್ನಲ್ಲಿ ಅವರ (ಅವಳ) ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಬೆಂಬಲವನ್ನು ನಾನು ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ ಪ್ರೌಢಶಾಲೆ 433393 ಉಲಿಯಾನೋವ್ಸ್ಕ್ ಪ್ರದೇಶ ಸೆಂಗಿಲೀವ್ಸ್ಕಿ ಜಿಲ್ಲೆ, ಸಿಲಿಕಾಟ್ನಿ ಗ್ರಾಮ, ಸಡೋವಾಯಾ ಸ್ಟ., 3 ರಲ್ಲಿ ವಿ.ಜಿ.
ಮಗುವಿಗೆ ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಬೆಂಬಲವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ: ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಪರೀಕ್ಷೆ, ಅಗತ್ಯವಿದ್ದರೆ, ಗುಂಪು/ಉಪಗುಂಪು ಅಥವಾ ಮಗುವಿನೊಂದಿಗೆ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಪಾಠಗಳು, ಪೋಷಕರ ಸಮಾಲೋಚನೆ.
ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಶಿಕ್ಷಕ:
- ಪೋಷಕರು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಗಳು) ಅನ್ವಯಿಸಿದಾಗ ಮಗುವಿನ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಫಲಿತಾಂಶಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ;
- ಮಗು ಮತ್ತು ಅವನ ಹೆತ್ತವರೊಂದಿಗೆ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಸಂಭಾಷಣೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಪಡೆದ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸುವುದಿಲ್ಲ;
- ವೈಯಕ್ತಿಕ ಕೆಲಸಕ್ಕಾಗಿ ಸಂಸ್ಥೆಯ ಶಿಕ್ಷಕರಿಗೆ ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸುತ್ತದೆ;
- ಮಾನಸಿಕ, ವೈದ್ಯಕೀಯ ಮತ್ತು ಶಿಕ್ಷಣ ಆಯೋಗಕ್ಕೆ (PMPC) ನೋಂದಾಯಿಸುವಾಗ ಮಗುವಿನ ಬಗ್ಗೆ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ.
ಈ ಸಮ್ಮತಿಯನ್ನು ನೀಡುವ ಮೂಲಕ, ನಾನು ನನ್ನ ಸ್ವಂತ ಇಚ್ಛೆಯಿಂದ ಮತ್ತು ಮಗುವಿನ ಹಿತಾಸಕ್ತಿಯಿಂದ ವರ್ತಿಸುತ್ತಿದ್ದೇನೆ ಎಂದು ನಾನು ದೃಢೀಕರಿಸುತ್ತೇನೆ, ಅವರ ಪೋಷಕರ (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿ) ನಾನು.
ಈ ಸಮ್ಮತಿಯನ್ನು ನಾನು ನೀಡಿದ್ದೇನೆ ಮತ್ತು ಸಂಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ನನ್ನ ಮಗು ಇರುವ ಅವಧಿಯವರೆಗೆ ಅಥವಾ ಈ ಸಮ್ಮತಿಯನ್ನು ಹಿಂತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುವವರೆಗೆ ಮಾನ್ಯವಾಗಿರುತ್ತದೆ. ನನ್ನ ಲಿಖಿತ ಕೋರಿಕೆಯ ಮೇರೆಗೆ ಈ ಸಮ್ಮತಿಯನ್ನು ಯಾವುದೇ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಹಿಂಪಡೆಯಬಹುದು.
___________________/______________________/
(ಸಹಿ) (ಸಹಿ ಡೀಕ್ರಿಪ್ಶನ್)
ದಿನಾಂಕ: "_____" _______________ 20______

"ರೋವಾನುಷ್ಕಾ", ಶುಮರ್ಲ್ಯಾ, ಚೆಚೆನ್ಯಾ.

ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಶಿಕ್ಷಕ:

ಮಗುವಿನ ಹಕ್ಕುಗಳ ಉಲ್ಲಂಘನೆಯ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ.

ಪೋಷಕರ ಒಪ್ಪಿಗೆ (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಗಳು)

ಮಗುವಿಗೆ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಬೆಂಬಲಕ್ಕಾಗಿ

I_____________________________________________________________________

(ಪೋಷಕರ ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿ)

ಪೋಷಕರಾಗಿರುವುದು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿ)________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(F.I.O., ಮಗುವಿನ ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ)

MBDOU "ಕಿಂಡರ್‌ಗಾರ್ಟನ್ ಸಂಖ್ಯೆ 16" ನಲ್ಲಿ ಅವರ (ಅವಳ) ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಬೆಂಬಲವನ್ನು ನಾನು ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ

"ರೋವಾನುಷ್ಕಾ", ಶುಮರ್ಲ್ಯಾ, ಚೆಚೆನ್ಯಾ.

ಮಗುವಿಗೆ ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಬೆಂಬಲವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ: ಸ್ಪೀಚ್ ಥೆರಪಿ ಪರೀಕ್ಷೆ, ಅಗತ್ಯವಿದ್ದರೆ, ಮಗುವಿನೊಂದಿಗೆ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಮತ್ತು ಉಪಗುಂಪು ತರಗತಿಗಳು (ಹಿರಿಯ ಪ್ರಿಸ್ಕೂಲ್ ವಯಸ್ಸು), ಪೋಷಕ ಸಮಾಲೋಚನೆ.

ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಶಿಕ್ಷಕ:

ಪೋಷಕರು (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಗಳು) ಅನ್ವಯಿಸಿದಾಗ ಮಗುವಿನ ಭಾಷಣ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಫಲಿತಾಂಶಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ;

ಮಗು ಮತ್ತು ಅವನ ಹೆತ್ತವರೊಂದಿಗೆ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಸಂಭಾಷಣೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಪಡೆದ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸುವುದಿಲ್ಲ;

ಕೆಳಗಿನ ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ ಗೌಪ್ಯತೆಯನ್ನು ಉಲ್ಲಂಘಿಸಬಹುದು:

ಮಗುವಿನ ಹಕ್ಕುಗಳ ಉಲ್ಲಂಘನೆಯ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ.

ಅಂತಹ ಸಂದರ್ಭಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಪೋಷಕರಿಗೆ (ಕಾನೂನು ಪ್ರತಿನಿಧಿ) ತಿಳಿಸಲಾಗುವುದು.

ಈ ಸಮ್ಮತಿಯನ್ನು ನಾನು "____"____20___ ನೀಡಿದ್ದೇನೆ ಮತ್ತು ನನ್ನ ಮಗುವಿನ ವಾಸ್ತವ್ಯದ ಅವಧಿಗೆ ಮಾನ್ಯವಾಗಿದೆ ಶಿಶುವಿಹಾರ.

ಲಿಖಿತ ದಾಖಲೆಯ ಮೂಲಕ ನನ್ನ ಒಪ್ಪಿಗೆಯನ್ನು ಹಿಂಪಡೆಯುವ ಹಕ್ಕನ್ನು ನಾನು ಕಾಯ್ದಿರಿಸಿದ್ದೇನೆ.

ಸಹಿ___________________________