Прогноз после операции уиппла ели небыло метастаз. Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция), показания, ход операции, реабилитация

При наличии опухоли в дистальных отделах желчного протока часто назначается операция Уиппла, т.е. панкреатодуоденальная резекция, с последующим восстановлением проходимости ЖКТ и желчевыводящих путей. В случае локализации опухолевого очага в более проксимальных отделах проводят иссечение опухоли и реконструкцию желчного протока. После окончании операции Уиппла средняя продолжительность жизни больных составляет 23 месяца.
При проведении лучевой терапии после оперативного вмешательства продолжительность жизни может быть увеличена. Если опухоль невозможно удалить, тогда ее туннелизируют. Через образованный канал вводят постоянный дренаж, который с одной стороны открывается во внутрипеченочные протоки проксимальнее опухоли, а с другой стороны - в общий желчный проток дистальнее опухоли. Благодаря установке дренажа продолжительность жизни можно увеличить на 6-19 месяцев.

Цель операции

Хирургическое удаление опухоли в головке поджелудочной железы при необходимости в печеночных протоках. Это достаточно сложное хирургическое вмешательство, для выполнения которого необходим большой опыт и мастерство врача-хирурга. Хирурги онкоцентра обладают обширными знаниями и огромным опытом в проведении таких операций. Иногда хирург-онколог может прибегнуть к интраоперационной лучевой терапии IORT в процессе операции, которая предполагает воздействие место опухоли сильной дозы облучения. Это позволяет минимизировать побочные явления и поражение нормальных тканей, ат также уменьшить срок лечения рака поджелудочной железы.
Для удаления опухоли, находящийся в головке железы, операция Уиппла представляет очень сложную процедуру, требующей от хирурга постоянной тренировки - не менее 100 операций в год. В процессе операции удаляют:
- головку поджелудочной железы (в среднем 50% железы),
- части тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка),
- желчного пузыря, при необходимости часть желчных протоков.
- при распространенном процессе удаляется около 10% желудка.
- окружающие лимфоузлы, где есть подозрение на метастазирование.
После резекции выполняется реконструкция ЖКТ, чтобы больной смог принимать и переваривать пищу.

Операция Уиппла технические нюансы

Зачастую дуоденэктомию называют операцией Уиппла, которая была названа в честь Алана Уиппла, который усовершенствовал данную процедуру еще в 1930 году. Основное преимущество данного метода - это то, что операция является единственным вариантом вмешательства с целью лечения рака поджелудочной железы.
Хирург выполняет маленький разрез в брюшной полости для помещения лапароскопа (трубка с камерой), посредством которого осматривается брюшная полость и внутренние органы. Такая процедура очень важная при оценке распространения любого заболевания, которое можно не заметить при проведении сканирования перед операцией Уиппла. Если метастазы отсутствуют вне поджелудочной железы , тогда врач удаляет очаг опухоли и восстанавливает ЖКТ. Иногда при наличии у больных сложных медицинских проблем или интраоперационных осложнений после выполнения операции им необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Большая часть пациентов задерживается в онкоцентре на 7-10 суток. Если после операции Уиппла возникли осложнения, то больной остается в стационаре то тех пор, пока проблема не решится. Обычно кишечник возвращается к нормальной работе через неделю. В некоторых ситуациях требуется стимуляция с помощью медикаментов. У больного может наблюдаться уменьшение аппетита, который улучшается по истечении нескольких недель.

После операции

Большая часть пациентов после операции Уиппла на протяжении двух месяцев полностью восстанавливаются. Достаточно редко на восстановление уходит шесть месяцев. Практически всем больным нужно принимать витамины с железом каждый день. У некоторых больных появляются временные проблемы с количеством сахара в крови. При необходимости врач назначает после операции Уиппла инсулин, посредством которого будет контролироваться уровень сахара в крови.
После того, как патологоанатом провел гистохимическое исследование биопсии, медицинский консилиум онкологического центра обсуждает возможные риски и приводит рекомендации о дополнительном лечении заболевания. С целью предотвращения рецидива болезни может быть проведена химиотерапия. Как правило, системное лечение длится на протяжении 4-6 месяцев. Иногда может быть назначена лучевая терапия.

Авторские техники схожей реконструкции применяемые в онкологическом центре

Субтотальная резекция поджелудочной железы - удаляют единовременно селезенку, хвост, тело поджелудочной и основную часть головки поджелудочной совместно с отростком, оставляя небольшой ободок железистой ткани. Условием данной операции является локализация опухоли не в головке железы, малые размеры опухоли.
Дистальная пенкреатэктомия - это щадящее оперативное вмешательство, которое используется в случае местоположения опухоли в хвосте железы. Благодаря сохранению основной части тканей ППЖ обеспечивается нормальная дальнейшая деятельность железы.
Панкреатэктомия - это операция, которая осуществляется при тотальном поражении поджелудочной железы. Ее выполняют нечасто, только при отсутствии других вариантов лечения. В этом случае, помимо железы, врач удаляет двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, желчные пути и селезенку.

Редкие варианты операции Уиппла

Резекция головки железы с обязательным сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарных путей,
- дистальная резекция железы, хирург оставляет селезенку,
- панкреатодуоденальное иссечение с сохранением привратника,
- экономная (клиновидная) операция,
- трансдуоденальная папиллэктомия.
При проведении чрескожной чреспеченочной холангиографии устанавливается стент с целью дренирования желчного протока и восстановления нормального оттока желчи . Может осуществляться в качестве временной меры перед радикальной операцией или как паллиативное мероприятие.
Создание билиодигестивных анастомозов является паллиативной операцией, заключающейся в холецистогастростомии и холецистоэнеторостомии, т.е. в создании искусственных путей для организации оттока желчи в обход головки железы.

Прогноз

Как правило, отдаленные метастазы рака общего желчного протока формируются на поздних стадиях и не являются основной причиной летального исхода.
Смерть может наступить из-за:
. билиарного цирроза в результате нарушенного оттока желчи;
. инфекции, развившейся внутри печени, при которой образовались абсцессы;
. общего истощения, сниженной реактивности организма;
. сепсиса.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - одна из сложнейших абдоминальных операций. Кроме того, это вмешательство - не только высший пилотаж, но и своего рода лакмусовая бумажка и для хирургической клиники, и для конкретного хирурга. Сколько ПДР делается, каковы результаты - по этому показателю мы косвенно судим о мастерстве, техническом уровне.

Потребность в этих операциях в России очень велика, а учреждений, которые их выполняют, немного. Есть российские регионы, где в течение года делается 2-3 ПДР, а то и вообще никаких вмешательств на поджелудочной железе не проводится. По оценкам наших ведущих специалистов, сейчас в стране выполняется лишь десятая часть от необходимых резекций. Это тревожная статистика, тем более что число больных раком поджелудочной железы - основной причины проведения ПДР - в индустриально развитых странах постоянно растет.

России необходимы новые «поточные» центры, специализирующиеся на высокотехнологичных операциях, в частности, в билиопанкреатодуоденальной зоне, печеночной хирургии. Выполнение столь серьезной задачи было бы экономически целесообразно для всего нашего здравоохранения. По этому пути идут все передовые страны, там проводится селекция пациентов, направляемых в узкоспециализированные стационары, где ПДР делается постоянно.

Сегодня мы рассказываем о хирургической клинике, чьи результаты на слуху, а профессиональные успехи очевидны - о федеральном государственном учреждении «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России. В прошлом году здесь по федеральным квотам, бесплатно для пациентов, проведено 40 панкреатодуоденальных резекций, в этом году их запланировано 60.

Безнадежных больных не бывает?

Недавно в Лечебно-реабилитационном центре было проведено уникальное по масштабам и мастерству вмешательство, о котором следует рассказать подробно. Тем более что таким образом мы сможем коснуться проблемы метастазов в поджелудочную железу. Среди всех операций на этом органе вмешательства при метастазировании занимают не более 5%. Большая часть из них - метастазы рака почки, которые могут развиться через 5, 10, а то и 20 лет после нефрэктомии.

Так было и с инженером Б., 61 года, у которого 16 лет назад была проведена левосторонняя нефрэктомия, однако, по его словам, ему не сообщили, что удаление органа было проведено по поводу рака. В результате он нигде не наблюдался, а в конце прошлого года поступил в одну из московских городских больниц с внезапно проявившимся сахарным диабетом в стадии декомпенсации. При эндоскопическом обследовании врачи обнаружили кровоточащую слизистую желудка, а биопсия показала светлоклеточный рак, который особенно часто поражает почки. Пациент был направлен в Лечебно-реабилитационный центр, где и выяснили истинную причину и кровотечения, и диабета.

После проведения всестороннего обследования была выявлена гигантская опухоль поджелудочной железы диаметром 18 см, захватывающая все ее отделы и пронизавшую всю паренхиму. Еще один отдельный метастаз диаметром 7 см находился в желудке. По компьютерно-томографическим характеристикам оба образования соответствовали метастазам рака почки. Еще один метастаз в виде опухолевого тромба находился в просвете воротной вены. Он доходил до внутрипеченочной ветви воротной вены, а сама воротная вена была расширена в 3 раза.

Мы пошли на такую обширную операцию благодаря поддержке руководителя Лечебно-реабилитационного центра члена-корреспондента РАМН Константина Лядова, - говорит профессор Валерий Егиев. - У нас следуют принципу «Безнадежных больных нет»: когда дело касается тяжелых пациентов, им не отказывают. Еще одно предоперационное условие в центре - обязательное проведение онкологического консилиума, у нас ведение всех онкобольных обсуждается коллегиально. Кстати, этому пациенту не было смысла делать операцию, если бы не было возможности после нее проводить специфическую таргетную терапию по поводу рака почки. Мы смогли бы закрепить эффект успешной операции, что в результате и получилось.

Высокий риск операции обсуждался и с больным, и с членами его семьи. Максимально активная работа с больным - еще одно кредо Лечебно-реабилитационного центра (информирование пациента о его диагнозе, тактике лечения).

Больной должен быть в курсе своего заболевания и участвовать в принятии решения о лечении совместно с врачами, уже зная о рисках, - говорит директор Лечебно-реабилитационного центра член-корреспондент РАМН Константин Лядов. - В данном случае пациент, обладающий большим интеллектуальным потенциалом, прекрасно понимал, что альтернативы проведения большой операции у него нет. Без вмешательства можно было с большой вероятностью говорить, что жить ему осталось несколько месяцев - даже не год. Причиной смерти, скорее всего, стало бы очередное кровотечение из-за роста метастазов этой довольно не агрессивной, медленно растущей опухоли. Кстати, последнее обстоятельство было очень важным при принятии решения о проведении операции. Мы спасали больного от будущих осложнений в виде, прежде всего, желудочных кровотечений и печеночных осложнений из-за тромбоза воротной вены.

Слагаемые хирургической победы

При ревизии брюшной полости хирурги, как и предполагалось, столкнулись с катастрофически расширенной воротной веной в подпеченочном отделе, пальпировали тромб в ее просвете. Они прекрасно понимали, что придется сделать не первичный брыжеечный анастомоз между верхней брыжеечной веной и воротной веной, как при обычной резекции сосудов, а вставку из собственной вены или сосудистого протеза. Поэтому большая операция началась с налаживания мезентерико-кавального обходного шунта, по которому кровь из системы верхней брыжеечной вены сбрасывалась бы в нижнюю полую вену (воротная вена была поражена на протяжении 8 см). Для хирургов центра это был первый подобный опыт, хотя они основательно изучили работы японского хирурга Акимасы Накао из Университета Нагоя, проводившего такое шунтирование еще в начале 80-х годов прошлого века.

После создания шунта был мобилизован комплекс органов - желудок, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь. Конгломерат метастазов - гигантское каменистое образование - простирался от ворот селезенки до головки поджелудочной железы с врастанием в воротную вену.

Надо сказать, что обычно больные раком поджелудочной железы не доживают до такого размера новообразования, но здесь, как говорилось выше, был особый случай метастаза «неагрессивной» опухоли. Самая большая техническая трудность состояла в диссекции сосудов, кровоснабжающих кишечник, - чревного ствола и печеночной артерии, так как опухоль «лежала» на них. Кстати, в ходе операции полностью подтвердились данные лучевой диагностики: инвазии в артериальные структуры не было.

Во время вмешательства были полностью удалены желудок (так как невозможно было сохранить ни одну из питающих его «сосудистых ножек», все они были поглощены метастазами), поджелудочная железа, селезенка, желчный пузырь, проведены тромбэктомия из воротной вены, резекция и протезирование воротной вены синтетическим графтом из тетраполифторэтилена отечественного производства. Использование армированного (т.е. укрепленного, с металлическим контуром) протеза было обусловлено замедленным кровотоком в системе воротной вены, повышающим опасность тромбоза.

Когда мы выполняем ПДР с удалением части поджелудочной железы, то риск возникновения панкреатических свищей достаточно высок и применение синтетических протезов нежелательно - велика вероятность их инфицирования, - говорит Валерий Егиев. - Но в данном случае поджелудочная железа удалялась полностью, поэтому мы использовали удобный для подшивания графт.

После 6-часовой операции пациент 4 дня провел в реанимации, прежде всего из-за необходимости контроля гликемии (в первые дни после тотального удаления поджелудочной железы возникает опасная тенденция к гипогликемии, иногда больные погибают от гипогликемической комы). В целом же послеоперационный период прошел гладко. Больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции. Говорить о прогнозе его дальнейшей жизни рано (по словам лечащих врачей, речь может идти о 5 годах и более), однако пациент избавлен от риска кровотечений и печеночных осложнений и может спокойно лечиться современными таргетными препаратами. Он даже сможет работать по специальности, хотя и получил инвалидность. В целом же речь идет о серьезной медицинской победе.

Составные успеха многогранны, это не только техническое мастерство хирургов, но и грамотная комплексная оценка состояния пациента до-, во время и после операции, - говорит участник уникального вмешательства кандидат медицинских наук Владимир Лядов.

Третий онкологический

Чуть больше 2 лет хирурги Лечебно-реабилитационного центра одними из первых в России внедрили при проведении ПДР технологию японского профессора Масахико Хирота из Университета Кумамото, которая заключается в мобилизации опухоли без касания (no touch). При этом хирурги начинают операцию не с мобилизации опухоли по Кохеру, поскольку считается, что именно в этот момент происходит выброс опухолевых клеток в кровоток, а с пересечения желчного протока, желудка, поджелудочной железы в области перешейка, тонкой кишки. Затем пересекаются все пути оттока и притока крови, и только после этого начинается мобилизация опухоли. Такая методика как минимум в 2 раза повышает 3-летнюю выживаемость, а у самого Хироты выживаемость достигает 60%.

Вторая применяемая здесь новаторская методика - упоминавшегося выше Акимасы Накао - больше используется при опухолях крючковидного отростка, врастающих в верхнебрыжеечную вену. Операция начинается с мобилизации верхнебрыжеечных артерии и вены, пересечения a. colica media и брыжейки поперечно-ободочной кишки. Далее пересекаются все сосуды, питающие опухоль, иссекаются окружающие опухоль ткани - лимфоузлы, переневральная клетчатка. Эта методика более радикальна, в Лечебно-реабилитационном центре она применена впервые в стране, теперь уже у 2 больных.

Хирота и Накао перевернули современные подходы к хирургии рака поджелудочной железы, - рассказывает Валерий Егиев. - Врастание опухоли в вену сегодня не является противопоказанием к операции. У нас каждая 3-я ПДР сопровождается резекцией вены, результаты стали значительно лучше, отмечена низкая послеоперационная летальность, среднее количество койко-дней в стационаре после операции - 9.

Панкреатодуоденальные резекции поставлены в Лечебно-реабилитационном центре на поток. Скоро появится новейшая ультразвуковая установка для эндовазальных исследований, она позволит определять характеристику врастания опухоли в сосуды (истинное или ложное). Это должно резко улучшить прогнозирование лечения. Установят и очень эффективный аппарат для интраоперационного облучения ложа поджелудочной железы высокоскоростными пучками электронов. Необходимости в послеоперационном полуторамесячном облучении не будет, при этом должен резко снизится процент рецидивов.

Мы уже говорили выше о работе онкологического консилиума, в состав которого входят 15 специалистов - онкологи, хирурги, лучевые и химиотерапевты, онкоурологи и онкогинекологи. Онкоцентр, находящийся в структуре Лечебно-реабилитационного центра, имеет возможности самой современной химио- и лучевой терапии, включая стереотаксическую терапию, в полном объеме решаются вопросы этапного лечения больных. Мощности и возможности его растут год от года. Мы с полным основанием можем констатировать, что в Москве, наряду с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н.Блохина и Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А.Герцена, де-юре и де-факто появился третий крупный онкологический центр федерального уровня.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».

Часто производится при онкологических и воспалительных заболеваниях. Такой метод лечения позволяет предотвратить распространения раковых клеток или инфекционных патогенов по организму. Часто назначается операция Уиппла, суть которой сводится к удалению головки поджелудочной железы, и желчного протока. Такое вмешательство проводится в экстренном и плановом порядке.

Что такое операция Уиппла?

В медицинской литературе такое хирургическое вмешательство также называют панкреатодуоденэктомией. Это распространенная процедура, назначаемая при опухолевых процессах в поджелудочной железе. Существует несколько вариаций операции Уиппла. При самом радикальном подходе хирурги удаляют головку поджелудочной железы, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, а также прилежащие лимфатические узлы. Такое вмешательство позволяет предотвратить распространение в брюшной полости.

После операции Уиппла пациенту требуется реабилитация. Наиболее распространенным осложнением является задержка опорожнения желудка. Примерно через 7-10 дней функции желудочно-кишечного тракта восстанавливаются. В редких случаях после вмешательства у пациента развивается абдоминальная инфекция. Такое состояние может потребовать экстренного лечения. Также следует учитывать, что после операции функции пищеварительной системы восстанавливаются не полностью, поэтому больному потребуется щадящий режим питания.

Похожие оперативные вмешательства:

• Хирургия по поводу опухолей и заболеваний головки или хвоста поджелудочной железы. Также операцию называют дистальной панкреатэктомией. В ходе вмешательства врачи удаляют левую сторону тела и хвоста органа. Иногда также удаляется селезенка.
• Полное удаление поджелудочной железы или радикальная панкреатэктомия. Требуется при распространенном раке и тяжелых инфекционно-воспалительных процессах в органе. После такого лечения пациенту потребуется пожизненная заместительная терапия, направленная на компенсацию дефицита панкреатических ферментов и инсулина.
• Хирургия опухолей, распространяющихся на близлежащие кровеносные сосуды. Это осложнение онкологического заболевания поджелудочной железы. Во время операции хирург удаляет пораженные отделы органа и связанные с ними кровеносные сосуды.

В среднем операция Уиппла занимает 5-7 часов. Это может быть лапароскопическое вмешательство, предусматривающее удаление органов через небольшой разрез, или открытая операция.

Основные показания

Операция Уиппла назначается пациентам с острым или хроническим поражением поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Это может быть онкология, инфекционный процесс или другое заболевание. Количество удаляемых анатомических структур зависит от распространенности патологического процесса и состояния пациента.

Показания для проведения вмешательства:

• Рак поджелудочной железы – онкологическое заболевание, характеризующееся ростом злокачественных клеток в поджелудочной железе. Быстрый рост опухоли и метастазирование в соседние ткани создает опасность распространения болезни на другие органы.
• Кисты поджелудочной железы – это доброкачественные образования, состоящие из эпителиальной или фиброзной ткани. К опасным осложнениям такой болезни относят кровотечения, подключение инфекционного процесса, нагноение в брюшной полости и некроз тканей поджелудочной железы.
• Панкреатит – воспаление тканей поджелудочной железы на фоне закупорки выводных протоков органа. При этом собственные ферменты железы способны повреждать клетки органа. При несвоевременном лечении может возникнуть воспаление брюшины.
• – редкая форма онкологии, характеризующаяся злокачественным ростом клеток в желчных протоках. При этом часто нарушение выведение желчи из печени.
• Нейроэндокринные опухоли – рост злокачественных новообразований в разных органах. При этом опухолевые клетки продуцируют гормоны и биологически активные вещества, воздействующие на жизнедеятельность организма.
• Рак тонкого кишечника – распространенное новообразование пищеварительной системы, способное быстро распространяться на другие органы брюшной полости.
• Травма поджелудочной железы или тонкого кишечника.

Как уже было сказано, главной целью оперативного вмешательства является локализация патологического процесса. Зачастую такая радикальная схема лечения оправдана критическим состоянием пациента. Операция Уиппла положительно влияет на прогноз при тяжелых заболеваниях.

Операция Уиппла: техника и подготовка

Перед назначением операции врач проведет тщательную диагностику для оценки тяжести состояния. Необходимы результаты анализа крови, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и эндоскопии. Также учитываются заболевания сердца и сосудов, поскольку операция Уиппла является серьезным испытанием для жизненно важных систем организма.

Основные варианты вмешательства:

• Открытая операция. Хирург делает разрез на животе для получения доступа к поджелудочной железе. Это наиболее распространенный способ проведения панкреатодуоденэктомии.
• Лапароскопическая хирургия – малоинвазивный способ операции. Хирург делает небольшой разрез в области живота и вводит специальный инструментарий, оснащенный камерой и источником света. Изображение передается на монитор, благодаря чему врач тщательно контролирует каждую манипуляцию. Такой способ может быть противопоказан при риске обширного поражения брюшной полости.

Малоинвазивная хирургия имеет ряд неоспоримых преимуществ. В первую очередь это более низкий риск кровотечения и незначительная травматизация. Также учитывается меньший срок реабилитации после операции. Однако если в ходе лапароскопического вмешательства возникнет серьезное осложнение, может потребоваться проведение открытой операции. Врач должен учитывать все возможные риски перед назначением того или иного варианта хирургии.

Накануне операции пациента инструктируют по поводу подготовки к вмешательству. Как правило, хирург назначает определенную диету для снижения нагрузки на органы пищеварения. Иногда требуется временный отказ от приема медикаментов. За несколько часов до вмешательства необходимо воздержаться от приема пищи.

Операция Уиппла проводится под общим наркозом. Перед этим анестезиолог опрашивает пациента и изучает анамнез для подбора правильного средства. Учитывается состояние сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции и общая переносимость наркоза.

Возможные риски

Техника проведения панкреатодуоденэктомии была разработана во второй половине двадцатого века. При этом в 1960-х и 1970-х годах смертность от этой процедуры достигала 25%. В первую очередь это было связано со сложностью операции и тяжелым состоянием пациентов. В настоящий момент существуют более безопасные способы проведения операции Уиппла, благодаря чему смертность не превышает 2-3%.

Основные осложнения не отличаются от возможных последствий других полостных операций. Это риск обширного кровотечения, распространения инфекционного процесса и травматизации органов. Тем не менее существуют и специфические риски, связанные с функциями затрагиваемых анатомических структур. К основным рискам относят:

• Сахарный диабет – эндокринная патология, характеризующаяся высокой концентрацией глюкозы в крови. Такое осложнение возникает при удалении части поджелудочной железы, содержащей островки Лангерганса. После операции может потребоваться гормональная терапия.
• Недостаток панкреатических ферментов. Так, панкреатические ферменты вбрасываются в двенадцатиперстную кишку для переваривания пищи. Острый недостаток ферментов на фоне операции может потребовать заместительной терапии и лечебной диеты.
• Утечка поджелудочного сока из органа при неправильном наложении швов.
• Мальабсорбция – недостаточная усвояемость пищевых субстратов на фоне дефицита панкреатических ферментов. Такое осложнение объясняет, почему у некоторых пациентов возникает потеря веса после операции Уиппла.

Проведение вмешательства опытными хирургами значительно уменьшает риск возникновения неприятных осложнений. Пациент перед лечением должен обсудить все возможные аспекты такой процедуры, как операция Уиппла: выживаемость при раке поджелудочной железы, безопасность и реабилитация.

После хирургического лечения

Считается, что если для хирургического лечения онкологии проводится операция Уиппла, выживаемость при раке значительно возрастает. Улучшение прогноза обусловлено удалением первичного очага злокачественных клеток и возможных очагов метастазирования. Также операция улучшает прогноз при воспалительных и инфекционных болезнях поджелудочной железы.

После вмешательства пациенту могут назначить ферменты поджелудочной железы, препараты инсулина и антибиотики. Если хирургия была связана с онкологическим заболеванием, дополнительно назначают химиотерапию и лучевую терапию для предотвращения рецидива. При значительном нарушении функций пищеварительных органов требуется специальная диета.

Таким образом, операция Уиппла, выживаемость при которой очень высока, является оптимальным методом лечения тяжелых патологий поджелудочной железы, тонкого кишечника и желчных протоков. При наличии показания рекомендуется обсудить такое хирургическое лечение с врачом. Перед этим в интернете можно получить информацию о такой процедуре, как операция Уиппла: отзывы, где проводят и сколько стоит.

На сегодняшний день рак поджелудочной железы является распространенным видом онкологического заболевания. В большинстве случаев прогноз имеет довольно плохие последствия. Во время обследования врачи обнаруживают присутствие вторичных метастазов, которые поражают здоровые ткани других органов.

Основной недостаток этого заболевания заключается в том, что не наблюдаются какие-либо симптомы проявления недуга. При этом раковые клетки начинают разрастаться с огромной силой. При обнаружении большого количества метастазов больным не проводят хирургические манипуляции.

Технология панкреатодуоденальной резекции

Кому может быть рекомендована панкреатодуоденальная резекция? Хирургическое вмешательство показано лишь для тех пациентов, у которых раковые опухоли имеют четкую локализацию в пределах поджелудочной железы. Такая хирургия выступает в роли лечебного процесса.

Перед началом операции лечащий врач проводит полную диагностику пораженного органа. Благодаря ультразвуковому обследованию и множеству анализов картина заболевания указывает на вид оперативного вмешательства.

Если раковая опухоль располагается в головной части поджелудочной железы или в районе отверстия панкреатического протока, то врачи проводят операцию Уиппла. При наличии злокачественного процесса в области тела или хвостовой части поджелудочной хирурги проводят панкреатэктомию.

Операция (панкреатодуоденальная резекция или операция Уиппла) впервые была проведена в начале 1930 года врачом Аланом Уипплом. В конце 60-х годов смертность от такого вмешательства имела достаточно высокую статистику.

На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция считается совершенно безопасной. Показатели смертности снизились до уровня 5 %. Окончательный результат проведенного вмешательства напрямую зависит от профессионального опыта хирурга.

В чем заключается процесс

Рассмотрим подробнее, как производится панкреатодуоденальная резекция. Этапы операции изложены ниже. В процессе проведения такого рода операции пациенту выполняют удаление головного отдела поджелудочной. При тяжелом течении болезни проводят частичное удаление желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если злокачественная опухоль локализуется в области желудка, то выполняется его частичное удаление.

После панкреатодуоденальной резекции врачи соединяют оставшиеся сегменты поджелудочной железы. Желчный проток напрямую соединяют с отделом кишечника. Время проведения такой операции составляет порядка 8 часов. После проведения операции больной находится на амбулаторном лечении, которое занимает около 3 недель.

Лапароскопия Уиппла

Такой метод лечения проводится из расчета месторасположения злокачественного новообразования. Лапароскопия Уиппла позволяет значительно сократить реабилитационный период больного. Такой вид хирургического вмешательства проводят пациентам при наличии ампулярного рака.

Лапароскопическое вмешательство проводят через небольшие разрезы в брюшном отделе. Его делают опытные хирурги с помощью специального медицинского оборудования. При обычной операции Уиппла проводятся полостные разрезы внушительных размеров.

При лапароскопической операции хирурги отмечают наименьшую кровопотерю в процессе оперативных манипуляций. Также они отмечают минимальный риск занесения различного рода инфекций.

Когда необходима операция Уиппла

Существует целый ряд показателей, при которых операция способна полностью исправить состояние больного. К ним относятся:

Раковое поражение головного отдела поджелудочной железы (проводится панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы).Злокачественное новообразование в районе двенадцатиперстной кишки.Холангиокарцинома. В этом случае опухоль поражает здоровые клетки желчных проходов печени.Ампулярный рак. Здесь злокачественное новообразование располагается в районе панкреатического протока, который выводит желчь в двенадцатиперстную кишку.

Хирургическое вмешательство такого рода также применяют при расстройствах доброкачественных опухолей. К ним относят такое заболевание, как хронический панкреатит.

Примерно 30 % пациентов подвергаются такого рода лечению. У них диагностируют локализацию опухоли в пределах поджелудочной железы. Из–за отсутствия точной симптоматики в большинстве случаев у больных происходит процесс метастазирования других органов. Проводить операцию при таком течении заболевания не имеет смысла.

Панкреатодуоденальная резекция начинается с точной диагностики пораженных отделов органа. Сдача соответствующих анализов покажет картину течения болезни.

Небольшие размеры раковой опухоли позволяют проводить лапароскопическое вмешательство. В результате хирургам удается полностью убрать пораженный участок, при этом не навредив другим органам брюшной полости.

Итоги лечения

Большинство пациентов задают один и тот же вопрос: какие последствия панкреатодуоднальной резекции? За последние 10 лет уровень смертности пациентов снизился до 4 %. Дело в том, что положительный результат достигается при наличии огромного опыта хирурга, проводящего операцию.

При аденокарциноме поджелудочной операция Уиппла позволяет сохранить жизнь примерно 50 % больным. При полном отсутствии опухолей в лимфатической системе такие мероприятия повышают выживаемость больных в несколько раз.

По окончании операции больному назначается курс радио- и химиотерапии. Это необходимо для того, чтобы уничтожить распространение раковых клеток на другие органы.

Дальнейшее лечение после оперативного вмешательства противопоказано пациентам с наличием доброкачественной опухоли, а также с нейроэндокринными изменениями.

Панкреатодуоденальная резекция: техника операции

В процессе хирургического вмешательства удаляется большая часть органа, которая отвечает за выделение инсулина. В свою очередь, он помогает контролировать уровень содержания сахара в кровеносной системе. Частичная резекция значительно сокращает выработку инсулина. В результате у большинства больных резко увеличивается риск развития такого заболевания, как сахарный диабет.

Пациенты с высоким уровнем сахара в крови наиболее подвержены такого рода заболеванию. Нормальный уровень глюкозы у больного с отсутствием хронического панкреатита резко сокращает развитие сахарного диабета.

По окончании реабилитационного процесса лечащий врач рекомендует придерживаться диеты. Из рациона необходимо исключить слишком жирную и соленую пищу. Нередко после такого рода вмешательства у многих больных отмечалась непереносимость сладкой пищи. В этом случае ее употребление противопоказано.

Осложнения после операции Уиппла

Такой вид лечения имеет достаточно высокие риски появления осложнений. Наличие профессионального опыта у хирурга значительно сокращает появление каких–либо неприятностей. К потенциальным проблемам относят:

Появление свища поджелудочной. В ходе проведения оперативного вмешательства хирург соединяет железу с кишечным отделом. Мягкие ткани органа поджелудочной мешают быстрому заживлению шва. В этот период происходит потеря панкреатического сока.Частичный паралич желудка. По окончании операции больному назначается курс инъекции через капельницу. Это необходимо для того, чтобы восстановить нормальную работоспособность желудка.

Питание после панкреатодуоденальной резекции должно быть правильным, все вредные привычки необходимо исключить. При соблюдении всех рекомендаций человек постепенно возвращается к нормальной жизни.

Поражение головки поджелудочной железы, а также наличие патологии ДПК или терминального отдела холедоха, невозможность исключить злокачественный процесс требуют осуществления операции Уиппла (панкреатодуоденальной резекции).

Показания к операции Уиппла

Howard, проанализировав по публикациям мировой опыт, считают основными показаниями к операции Уиппла:

наличие хронической воспалительной массы в головке поджелудочной железы, подозрительной на злокачественную опухоль; неудовлетворительный результат после операции продольной панкреатоеюностомии; выраженный болевой синдром при хроническом панкреатите и отсутствие расширения протоков поджелудочной железы; хронический воспалительный процесс в головке поджелудочной железы, сопровождающийся стенозом ДПК или общего желчного протока; множественные мелкие кисты в головке поджелудочной или крючковидном отростке.

Техника операции Уиппла

После резекции головки, ДПК части желудка существует много способов наложения анастомозов между билиарной и панкреатической системами и желудочнокишечным трактом, методов обработки культи железы. Эти способы подразделяются на четыре группы (Шамов В. Н.).

При первом варианте выполняются холецистогастро-, еюногастроанастомозы с вшиванием культи в тонкую кишку. Второй вариант заключается в наложении холедохоеюно-, гастроанастомоза также с вшиванием культи в тонкую кишку. Третий способ включает наложение холецистоеюно- и гастроеюноанастомоза с брауновским соустьем и ушиванием культи наглухо. Четвертый способ характеризуется выполнением холедохо- и гастроеюноанастомоза с ушиванием культи наглухо.

При этом очень важно рациональное расположение анастомозов. Целесообразно последовательно накладывать анастомоз тонкой кишки с желчными путями. Затем с культей железы и ниже - с желудком.

Результаты и отзывы об операции Уиппла

Анализ полученных результатов и многолетние исследования ведущих панкреатологов наглядно показывают, что сохранение желудка с привратником и частью ДПК играет решающую роль в предупреждении пострезекционного синдрома. Такие методики дают возможность максимально сохранить физиологическое пищеварение, а наложение панкреатоеюноанастомоза позволяет обеспечить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Операция панкреатодуоденальной резекции является весьма травматичным вмешательством. Необходимость формирования нескольких анастомозов обусловливает вероятность развития в послеоперационном периоде после операции Уиппла их несостоятельности с формированием свищей и развитием других достаточно тяжелых осложнений. Кроме того, со временем нельзя исключить возможность развития фиброза в культе поджелудочной, хронических воспалительных процессов с рецидивом болевого синдрома и обменных нарушений.

Результаты панкреатодуоденальной резекции на первых этапах сопровождались большим количеством осложнений и достаточно высокой летальностью. В связи с накоплением опыта, совершенствованием технических приемов, применением новых шовных материалов операция Whipple стала гораздо безопаснее, летальность снизилась до 5-7 %.

По сравнению с дренирующими операциями это вмешательство отличается значительными техническими трудностями, но значительно превосходит их по противоболевому эффекту. Наиболее частым осложнением ПДР является несостоятельность ПЕА. Это осложнение встречается от 1,6 до 33,3 %.

В 1978 г. L. Traverso и W. Longmire была предложена пилоросохраняющая модификация операции Уиппла (ПДР) без резекции желудка. Данная операция преследует две цели: первая состоит в удалении головки поджелудочной, служащей источником хронической боли, вторая заключается в минимизации дисфункции желудочнокишечного тракта. Однако выключение из пищеварения такого важного органа как двенадцатиперстная кишка приводит к значительным анатомо-функциональным перестройкам пищеварительного тракта, а также существенно снижает качество жизни пациентов.

Whipple Procedure (Pancreaticoduodenectomy; Classic Whipple; PP Whipple; Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy; Pylorus-preserving Whipple Procedure)

Описание

Панкреатодуоденэктомия — сложная операция по удалению части поджелудочной железы. Вместе с ней также удаляются:

Желчный пузырь; Верхняя часть тонкой кишки; Часть желудка — пилорус (привратник желудка). Иногда пилорус не удаляется. Это называется сохраняющая пилорус процедура Уиппла; Ближайшие лимфатические узлы.

Причины проведения процедуры Уиппла

Эта операция применяется для лечения рака поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или нижней части желчного протока. Она также может быть сделана, чтобы вылечить пациентов с долгосрочным воспалением поджелудочной железы.

Возможные осложнения при панкреатодуоденэктомии

Если планируется выполнить процедуру Уиппла, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Утечка жидкостей из разрезов в кишечнике в брюшную полость во время операции; Инфекция; Кровотечение; Повреждение других органов; Длительные трудности с пищеварением; Хроническая боль в животе; Необходимость постоянного приема добавок фермента поджелудочной железы.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Нужно обсудить эти риски с врачом перед операцией.

Как проводится панкреатодуоденэктомия?

Подготовка к операции

Перед операцией врач может назначить следующие тесты:

Осмотр; Анализы крови; Рентгенограмма грудной клетки; Эхокардиограмма — чтобы проверить функцию сердца; Тесты функций легких, чтобы убедиться, что легкие здоровые; Тесты для фотографирования участков распространения рака.

Доктор может назначить специальную диету перед операцией, чтобы помочь организму подготовиться. Возможно, придется лечь в больницу за несколько дней до операции. Пациенту через капельницу будет вводится глюкоза и питательные жидкости.

Пациента могут попросить прекратить прием некоторых лекарств за неделю до процедуры:

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, напроксен); Разжижающие кровь препараты, такие как варфарин; Антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель.

Анестезия

Во время операции применяется общая анестезия. Пациент будет находится в состоянии сна.

Описание процедуры Уиппла

Врач сделает большой разрез в брюшной полости. Головка поджелудочной железы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка и пилорус, будут удалены. Близлежащие лимфатические узлы в случае необходимости также могут быть удалены. Оставшаяся часть поджелудочной железы соединяется с органами пищеварения. Это позволит пищеварительным ферментам из поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудка и поступать в тонкий кишечник. В некоторых случаях пилорус не удаляется. Врач закрывает разрез швами или хирургическими скрепками.

После этой процедуры пациенту вводятся различные трубки. Некоторые из них будут помогать дренировать (слить) жидкость из операционных разрезов. Еще одну вводят в желудок, чтобы предотвратить тошноту и рвоту. Трубка может быть подведена в кишечник, чтобы пациент смог получать питание.

Сразу после процедуры

После операции пациент будет находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких дней. Это поможет врачу и медсестрам следить за жизненными показателями.

Сколько времени займет панкреатодуоденэктомия?

Длительность операции 4-8 часов.

Панкреатодуоденэктомия — будет ли это больно?

Боль или болезненность во время восстановления будут снижены с помощью обезболивающих.

Среднее время пребывания в больнице после панкреатодуоденэктомии

Нужно будет оставаться в больнице, пока кишечник не начнет снова работать. Это обычно занимает две недели. Возможно, придется остаться дольше, если возникли какие-то проблемы.

Уход после процедуры Уиппла

Уход в больнице

Во время операции, врач может провести еюностомию — вывести тощую кишку наружу через брюшную стенку. Пациент будет получать питательные вещества через эту трубу, пока кишечник не заработает нормально. После того, как трубка будет удалена, можно постепенно перейти на легкую, а затем на обычную пищу.

Уход на дому

Эта операция будет влиять на переваривание пищи. Нужно поговорить с врачом или диетологом, чтобы узнать о том, что можно есть. Возможно, придется принимать лекарства для помощи с пищеварением и лекарства, чтобы контролировать уровень сахара в крови.

Нужно спросить врача о том, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды.

Обязательно нужно следовать указаниям врача.

Связь с врачом после процедуры Уиппла

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Признаки инфекции (например, лихорадка, озноб); Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или любые выделения из разреза; Тошнота и/или рвота; Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств.

Операцию можно выполнить как через двусторонний подрёберный доступ , так и через верхнюю срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость следует выполнить тщательную ревизию внутренних органов, чтобы выявить какие-либо признаки распространения опухоли за границы возможной резекции. Тщательно исследуют печень и все серозные поверхности для исключения метастазов опухоли или её диссеминации по брюшине.

В дальнейшем можно выполнить интраоперационное . Кроме того, следует определить, нет ли метастатического поражения лимфатических узлов, выходящего за пределы резектабельности. Поражение лимфатических узлов в области воротной вены или чревного ствола раньше считали противопоказанием к резекции. Однако в наше время лимфаденэктомию в этих областях можно выполнить без больших трудностей во время панкреатикодуоденэктомии.

Также следует исследовать корень брыжейки поперечной ободочной кишки , поскольку опухоль может врастать непосредственно в эту область. Поражённый корень брыжейки поперечной ободочной кишки во многих случаях можно иссечь вместе с сегментом средней артерии ободочной кишки. Как правило, краевая артерия поперечной ободочной кишки продолжает адекватно кровоснабжать этот отдел кишечника даже после иссечения сегмента средней ободочной артерии.

После исключения диссеминации опухоли проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Кишку, головку поджелудочной железы и опухоль обычно легко приподнимают кверху от нижней полой вены и аорты. Непосредственное врастание опухоли кзади от этих структур выявляют очень редко. Тем не менее этот приём очень важен, поскольку он позволяет убедиться в том, что опухоль не распространилась ниже крючковидного отростка и не вовлекла верхнюю брыжеечную артерию.

По той же причине необходима расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру , позволяющая хирургу пропальпировать верхнюю брыжеечную артерию и в какой-то мере увериться, что к ней прилегает неизменённый крючковидный отросток. Если при выполнении этого манёвра хирург ощутит, что в опухолевый инфильтрат вовлечена верхняя брыжеечная артерия, поражение следует считать неудалимым.

Хирургу нужно найти воротную вену и убедиться в том, что ни она, ни верхняя брыжеечная вена не поражены опухолью. Самый быстрый путь к этому - мобилизация желчного пузыря с последующим пересечением общего желчного протока. В настоящее время желчный пузырь уже не используют для внутреннего дренирования желчных путей в тощую кишку при нерезектабельности опухоли.

Методом выбора обходного дренирования желчных путей считают гепатикоеюностомию , даже при необходимости двойного паллиативного анастомозирования. Поэтому общий желчный проток можно пересечь в начале операции.

Затем хирург может углубиться в гепатодуоденальную связку и провести поиск воротной вены.

На следующем этапе обычно пересекают гастродуоденальную артерию, проходящую глубже общей печёночной артерии.

Этот сосуд находится кпереди от воротной вены , как раз в том месте, где воротная вена уходит назад, в направлении двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. До перевязки и пересечения гастродуоденальной артерии её следует передавить сосудистой петлёй или зажимом «бульдог» и убедиться в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии. В некоторых случаях, когда чревный ствол частично или полностью окклюзирован атеросклеротической бляшкой или дугообразной связкой, печёночная артерия питается из гастродуоденальной артерии через аркаду, отходящую от верхней брыжеечной артерии.

В таком случае при пересечении гастродуоденальной артерии возникает угроза ишемии и некроза печени, угрожающего жизни. Поэтому хирург должен быть уверен в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии перед пересечением гастродуоденальной артерии.

В это время необходимо проверить наличие дистопированной правой печёночной артерии , отходящей от верхней брыжеечной, а не от общей печёночной артерии. В прошлом для диагностики этой аномалии применяли предоперационную ангиографию. В настоящее время считают, что ангиография не обязательна, поскольку этот сосуд можно легко обнаружить во время операции.

Если дистопированная правая печёночная артерия существует, она будет обнаружена отходящей от верхней брыжеечной артерии почти сразу после ответвления этой артерии от аорты. После этого дистопированная правая печёночная артерия идёт кверху, по направлению к печени, немного латеральнее и кзади от желчных путей. При помощи трёхмерного КТ-сканирования эту аномалию обычно можно легко выявить до операции.

Другая, более редкая аномалия , которую распознать гораздо труднее, - отхождение общей печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии. В этом случае существует достаточно крупный сосуд, идущий кпереди от воротной вены в том месте, где последняя проходит позади верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. Это обычная локализация гастродуоденальной артерии. Аномальную общую печёночную артерию также следует идентифицировать и принять все меры к её сохранению, поскольку её пересечение особенно опасно, так как прекращает кровоснабжение печени.

После пересечения общего желчного протока и гастродуоденальной артерии хирург без труда может отделить переднюю поверхность воротной вены от тыльной поверхности шейки поджелудочной железы. Введение венозного ретрактора за шейку поджелудочной железы обеспечивает прекрасную экспозицию при такой препаровке (вставка на рисунке). Обычно от передней поверхности воротной вены не отходят ветви к тыльной части шейки поджелудочной железы, поэтому диссекция, как правило, протекает достаточно быстро, тупым путём, без риска. Однако иногда встречают коронарную вену или верхнюю панкреатикодуоденальную вену (вену Belcher), отходящие от передней стенки воротной вены, об этом хирург должен помнить.

Следующую, нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки мобилизуют по Кохеру особенно широко. Первая обнаруживаемая при этом структура, проходящая спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, - верхняя брыжеечная вена. В данном месте этот сосуд найти гораздо проще (по сравнению с доступом через малый сальник). Мы не вскрываем малый сальник при пилоросохраняющей панкреатикодуоденэктомии. После того, как верхняя брыжеечная вена будет найдена (в том месте, где она идёт спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки), её переднюю поверхность отделяют от тыла шейки поджелудочной железы.

И вновь, применив венозный ретрактор для смещения шейки поджелудочной железы, облегчают экспозицию верхней брыжеечной вены во время этой диссекции. Передняя поверхность этой вены обычно не имеет крупных ветвей, за исключением правой желудочно-сальниковой вены.

Эта венозная структура существует почти всегда. Она отходит от передней или левой переднебоковой стенки верхней брыжеечной вены чуть ниже шейки поджелудочной железы. Её нужно с предосторожностями выделить, перевязать и пересечь.

После пересечения этой крупной вены можно без проблем отделить воротную вену, лежащую выше, и верхнюю брыжеечную вену, лежащую снизу. Если при этом не будет найдено признаков врастания опухоли в такие крупные сосуды, тогда можно будет продолжить радикальную операцию.

Затем мобилизуют и отделяют от шейки поджелудочной железы верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Её пересекают степлером для гастродуоденальных анастомозов. Иногда отделение шейки поджелудочной железы от воротной и верхней брыжеечной вены можно облегчить путём пересечения двенадцатиперстной кишки на более ранних стадиях операции.

В этот момент можно пересечь шейку поджелудочной железы . Обычно мы проводим малый дренаж Пенроуза за шейкой поджелудочной железы и затем электроножом пересекаем железу над этим дренажем. Если панкреатический проток был закупорен опухолью, а железа фиброзирована, её рассечение протекает относительно бескровно. Однако при ампулярных опухолях (или других новообразованиях, не окклюзирующих панкреатический проток) и относительно нормальной паренхиме железы потребуются усилия для остановки кровотечения из множества сосудов.

Когда шейка поджелудочной железы будет пересечена, следует послать для экстренного гистологического исследования срез с её поверхности, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Следующий этап операции - отделение верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка. Отметим вновь, что обычно при этом нет необходимости в перевязке и пересечении крупных сосудов. Верхняя панкреатикодуоденальная вена, дренирующаяся в воротную вену (так называемую вену Belcher), - достаточно постоянный ориентир, её нужно найти, дважды перевязать и пересечь. Кроме того, дистальнее верхней брыжеечной вены, около нижней границы крючковидного отростка находится другой постоянный ориентир - первая еюнальная ветвь, отходящая от правой (латеральной) стенки верхней брыжеечной вены, идущая рядом (позади) с верхней брыжеечной артерией по направлению к проксимальной части тощей кишки, к левым брыжеечным сосудам. Обычно ее нужно перевязать и пересечь.

Так или иначе, почти вся процедура отделения верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка может быть выполнена тупым путём, хотя и с осторожностью. Крючковидный отросток поджелудочной железы продолжают кровоснабжать ветви правого латерального края верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев при диссекции и разделении крючковидного отростка нужно обнажить верхнюю брыжеечную артерию на 180° по окружности. Существует несколько крупных артериальных ветвей, их нужно найти, перевязать и пересечь.

В итоге обычно требуется вновь дважды перевязать и пересечь первую венозную ветвь тощей кишки в месте, где она проходит под верхней брыжеечной артерией по направлению проксимальной части тощей кишки.

После этого хирург оттягивает в краниальном направлении поперечную ободочную кишку , находит связку Трейтца и проксимальную часть тощей кишки. Последнюю пересекают степлером для желудочно-кишечных анастомозов в общепринятой точке, расположенной ниже трейтцевой связки, посредине крупной сосудистой аркады. Потом дважды пережимают, пересекают и перевязывают шёлком № 2/0 брыжейку проксимальной части тощей кишки. Поскольку нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки была обширно мобилизована по Кохеру на ранней стадии диссекции и поскольку крючковидный отросток ранее был полностью пересечён, выделение органов ниже уровня ободочной кишки завершается быстро и легко.

Когда тощая кишка будет пересечена, а её брыжейка пережата, пересечена и перевязана под связкой Трейтца, проксимальную часть тощей кишки проводят под верхними брыжеечными сосудами в правую половину живота, и комплекс удаляемых органов извлекают из операционного поля.

В этот комплекс входят дистальная часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки , вертикальная и нижняя горизонтальная ветви двенадцатиперстной кишки полностью, а также примерно 10 см проксимальной части тощей кишки. Кроме того, он содержит шейку, головку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальную часть желчных путей. Панкреатикоеюностомию можно выполнить различными способами. Многие из них очень эффективны, относительно редко осложняются подтеканием панкреатического сока и дают низкую летальность.

Мы предпочитаем инвагинировать культю поджелудочной железы в бок тощей кишки. Другие хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, предпочитают выполнять панкреатикоеюностомию, соединяя проток со слизистой оболочкой кишки, также по способу «бок в бок». Мнения о том, следует ли стентировать анастомоз тонкой полиэтиленовой трубкой, всё ещё противоречивы. Здесь же мы будем описывать создание панкреатикоеюноанастомоза «конец в бок» путём инвагинации, причём операция будет включать и наложение соустья между протоком и слизистой оболочкой тощей кишки.

Инвагинационный анастомоз «конец в бок » делают двухрядным: наружный ряд состоит из отдельных узловых швов шёлковой нитью № 3/0, а внутренний непрерывный шов производят синтетическим рассасывающимся материалом № 3/0. Тощую кишку проводят в малый сальник через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, чаще всего в её бессосудистой зоне, лежащей над местом перехода вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки в нижнюю горизонтальную. Сначала создают задний наружный ряд швов. Шёлковые нити № 3/0 проводят через заднюю поверхность поджелудочной железы и затем через тощую кишку.

После проведения всех нитей швы завязывают. Затем производят еюнотомию. Задний внутренний непрерывный герметизирующий шов анастомоза накладывают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

В этот внутренний шов захватывают и стенку панкреатического протока.

Если проток имеет нормальную ширину , через его стенку проводят лишь два или три стежка. Если же проток дилатирован, количество сквозных швов через его стенку будет гораздо больше. Таким образом, при данном способе комбинируют инвагинацию и анастомозирование протока со слизистой оболочкой кишечника. После этого накладывают внутренний ряд швов по передней стенке соустья. Его обвивные стежки проходят сверху вниз: хирург вкалывает иглу через капсулу поджелудочной железы и выкалывает её со стороны рассечённой паренхимы органа, а затем прошивает стенку тощей кишки изнутри кнаружи. И вновь несколькими стежками в этот шов инкорпорируют панкреатический проток.

По завершении этого шва создают наружный ряд из одиночных узловых швов шёлком № 3/0 так, чтобы складка стенки тощей кишки была подтянута наверх и укрывала собой анастомоз.

Для этого шёлковые швы проводят через капсулу железы примерно на расстоянии 1 см от анастомоза, а затем через стенку тощей кишки насквозь, присбаривая её, также на расстоянии 1 см от соустья. В результате происходит погружение (инвагинация) конца поджелудочной железы в бок тощей кишки двухрядным швом, также захватывающим панкреатический проток. Это соустье также может быть выполнено по типу «конец в конец». Необходимые для этого условия - относительно малый диаметр культи поджелудочной железы и достаточный размер тощей кишки. Способ наложения такого соустья не отличается от применяемого при анастомозировании «конец в бок».

При создании соустья «проток со слизистой оболочкой » наружный ряд швов такой же, как и при инвагинационной методике. Следующий этап - создание отверстия в стенке тощей кишки, прилегающей к пересечённому панкреатическому протоку. Размеры отверстия должны соответствовать диаметру протока. Анастомоз «проток со слизистой оболочкой» формируют отдельными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью № 5/0. Сначала накладывают швы заднего края, идущие изнутри кнаружи на стороне протока и снаружи внутрь на стороне слизистой оболочки. После проведения нитей всего заднего ряда их завязывают.

Затем хирург должен решить, стентировать ли ему соустье . Мы демонстрируем стент, сделанный из педиатрического зонда для кормления, размером 8 Fr, длиной 8 см, фиксированный одной из лигатур № 5/0, ранее размещённой в заднем ряду анастомоза. Передний ряд одиночных узловых швов соустья «проток со слизистой оболочкой» накладывают синтетическими рассасывающимися нитями № 5/0, проводимыми снаружи внутрь на протоке и изнутри кнаружи на слизистой оболочке тонкой кишки. Наружный передний ряд одиночных узловых швов выполняют шёлком № 3/0 по способу Ламбера.

В заключение упомянем о редкой ситуации , когда у больного очень тонкая, мягкая железа, на разрезе которой не удаётся найти отверстие панкреатического протока. На этот случай предусмотрена операция помещения конца культи поджелудочной железы на глубину 5 см в тощую кишку, фиксируемую циркулярно к телу железы. Для этого необходимо мобилизовать культю поджелудочной железы на расстоянии 5 см и наложить швы-держалки, отступя на 2,5 см от верхнего и нижнего краёв пересечённой поверхности железы. Эти швы-держалки завязывают, а затем проводят внутрь тощей кишки и выкалывают наружу на расстоянии 2,5 см от конца кишки.

Когда швы будут завязаны, поджелудочная железа окажется погружённой внутрь тощей кишки на глубину 5 см. Затем конец тощей кишки фиксируют к телу железы по окружности серией одиночных узловых швов шёлком № 3/0.

На 2-5 см дистальнее панкреатикоеюностомы выполняют гепатикоеюностомию . Этот анастомоз создают одним рядом одиночных узловых швов синтетическими рассасывающимися нитями № 4/0. Выполняют энтеростомию длиной, соответствующей размеру печёночного протока. Задний ряд швов проходит насквозь через стенки соединяемых органов: изнутри кнаружи на тощей кишке и снаружи внутрь на печёночном протоке. После проведения всего ряда нити завязывают. После этого шьют переднюю стенку анастомоза, также завязывая узлы только после наложения всего ряда нитей. Нити проходят снаружи внутрь на тощей кишке и изнутри кнаружи на печёночном протоке.

Финальный анастомоз - дуоденоеюностомия «конец в бок ». Если манжета из двенадцатиперстной кишки, оставшаяся на привратнике, не превышает 2 см, тогда сохранять правую желудочную артерию не обязательно (хотя и желательно во всех случаях). Правая желудочная артерия - обычно небольшой сосуд, отходящий от печёночной артерии, - в действительности кровоснабжающая верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев правую желудочную артерию можно найти и сохранить. Дуоденоеюноанастомоз делают двухрядным: внутренний шов - непрерывный, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружную линию одиночных узловых швов делают шёлковой нитью № 3/0.

После проведения всех нитей наружного ряда швов по тыльной стороне анастомоза их завязывают, а на тощей кишке делают отверстие. Иссекают линию скобок на верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Внутренний шов по задней поверхности соустья - непрерывный, герметизирующий, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. Его продолжают по передней стенке анастомоза, используя методику Connell. Дуоденоеюноанастомозирование завершают наружным рядом одиночных узловых швов, шёлковой нитью № 3/0.

При выполнении пилоросохраняющей операции Уиппла удаляют часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а также всю нисходящую и нижнюю горизонтальную её ветви вместе с проксимальным отделом тощей кишки. Вместе с ними резецируют головку, шейку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальный отдел желчных путей. Как уже было сказано, реконструкцию после панкреатодуоденальной резекции можно выполнить многими способами, однако мы предпочитаем панкреатикоеюностомию «конец в бок», гепатикоеюностомию «конец в бок» и дуоденоеюностомию «конец в бок».

Многие хирурги предпочитают выполнять классическую операцию Уиппла, при которой привратник не сохраняют, а выполняют половинную резекцию желудка.

Многие хирурги-панкреатологи также считают, что избранным пациентам с опухолями, вовлекающими воротную и/или верхнюю брыжеечную вену (но в остальном пригодными для резекции), следует удалять сегменты этих венозных структур с их реконструкцией. Если опухоль поразила лишь небольшой участок воротной или верхней брыжеечной вены, последние можно частично пережать зажимом Дебейки или Сатинского, а затем иссечь тот небольшой эллипс венозной стенки, в который вросла опухоль. Если эллипс невелик, рану на стенке вены можно закрыть непрерывным обвивным швом синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Если же иссечённый эллипс относительно большой, тогда зашивание раны «край в край» чревато сужением верхней брыжеечной вены. В этом случае для сохранения нужного диаметра вены можно применить венозную заплату.

У некоторых больных опухоль поражает большой участок вены, поэтому тангенциальная резекция (по касательной) становится неосуществимой. В таких случаях, как правило, необходимо удалить сегмент воротной и/или верхней брыжеечной вены. Если в поражённый сегмент входит селезёночная вена, её можно перевязать и пересечь без последствий. После иссечения сегмента верхней брыжеечной и воротной вен длиной менее 3 см можно наложить прямой анастомоз «конец в конец». Если этот сегмент длиннее 3-4 см, тогда между пересечёнными концами вены потребуется вшивание вставки, лучше всего из участка большой подкожной или ярёмной вены. Реимплантировать селезёночную вену нет необходимости.

Нет единого мнения о том, удлиняет ли срок жизни после панкреатикодуоденэктомии сопутствующая ей ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Некоторые хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, считают, что расширенная диссекция забрюшинной клетчатки вместе с лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и ворота печени, увеличивает выживаемость.

Когда мы проводим ретроперитонеальную лимфаденэктомию , мы сначала выполняем классическую операцию Уиппла с резекцией половины желудка, при которой удаляют препилорические и пилорические лимфатические узлы. После этого приступаем к диссекции забрюшинных лимфатических узлов, начиная от медиальной поверхности ворот правой почки, продвигаясь латерально в сторону левой боковой стенки аорты.

Диссекция распространяется от воротной вены сверху до места отхождения нижней брыжеечной артерии снизу. Наш опыт свидетельствует, что забрюшинные лимфатические узлы, содержащие метастазы, обычно лежат в борозде между аортой и полой веной. В ходе диссекции также удаляют ткани, окружающие на 180° верхнюю брыжеечную артерию. Кроме того, удаляют лимфатические узлы вокруг чревного ствола. Диссекцию можно продолжить латерально вдоль печёночной артерии, к воротам печени. Нет единого мнения, увеличивает ли выживаемость такая ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Проведённое в одном крупном учреждении проспективное рандомизированное исследование показало, что радикальная лимфаденэктомия из забрюшинного пространства не влияет на выживаемость.

Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)

Посетите раздел других .