Příčiny, příznaky a léčba retrocervikální endometriózy. Ultrazvuková diagnostika endometriózy

Definice

Endometrióza je benigní onemocnění charakterizované přítomností hormonálně závislé endometriální tkáně (žláz a stromatu) mimo děložní dutinu a myometrium. Ektopická endometriální tkáň se může nacházet kdekoli v těle, ale nejběžnějšími místy pro endometrioidní implantáty jsou vaječníky a peritoneum. Ovariální endometrióza s cystickou akumulací endometrioidní tekutiny se nazývá ovariální endometriom (retenční útvary). Nejčastější lokalizací endometriózy jsou hluboké pánevní recesy, ovariální jamky, uterosakrální vazy, široké vazy dělohy, uterorektální (Douglas, zadní slepý vak) a veziko-uterinní (přední cul-de-sac) reces, zadní povrch dělohy a vejcovodů. Peritoneální defekty jako projev endometriózy jsou často pozorovány laterálně od uterosakrálních vazů. Endometrióza se může rozšířit na peritoneální povrchy přilehlých orgánů močového měchýře, močovodů, konečníku, slepého střeva, sigmoidálního tračníku atd. Vzácné lokalizace zahrnují endometriózu kůže (místa řezu), nosní sliznice, močového měchýře, ledvin, plic a mozku. Výskyt endometriózy se pohybuje v rozmezí 10–15 %. Ale vzhledem k tomu, že jedinou objektivní metodou diagnostiky endometriózy je její chirurgické ověření, skutečný výskyt tohoto onemocnění není znám a může být výrazně vyšší. Endometrióza postihuje téměř výhradně ženy reprodukčním věku a je nejvíc běžná příčina hospitalizace této kategorie pacientů. Asi 20 % pacientek se syndromem chronické pánevní bolesti a 30–40 % pacientek s neplodností má endometriózu.

Příčiny

Existuje mnoho teorií o patogenezi endometriózy, ale následující si zaslouží největší pozornost:

1. Metastatická teorie: Endometriální tkáň je transportována přes vejcovody retrográdní menstruací, což vede k intraabdominálním peritoneálním pánevním implantátům; lymfogenní a hematogenní diseminace, stejně jako iatrogenní během chirurgických zákroků. Podporou této teorie je lokalizace endometriózy v hlubokých místech těla, schopnost implantace endometriálních buněk, zvýšený výskyt endometriózy u pacientek s obstrukcemi dělohy a pochvy a identifikace endometriózy ve vzdálených místech. těla mimo břišní ústa.
2. Teorie embryonálních zbytků a metaplazie pluripotentního coelomického epitelu: Tato teorie vysvětluje de novo vývoj endometria mimo dělohu. Důkazy pro tuto možnost však chybí, vzhledem k běžnému embryonálnímu původu povrchového ovariálního epitelu, Müllerova epitelu a peritoneálního mezotelu.

Podle metastatické teorie patogeneze endometriózy dochází k narušení schopnosti makrofágů cytolyzovat ektopické endometriální buňky spolu se zvýšenou schopností těchto buněk přežít, proliferovat, včetně angiogeneze a narušení mechanismů apoptózy. Bylo prokázáno zvýšení produkce makrofágů u endometriózy, což znamená zvýšení syntézy růstových faktorů, cytokinů a faktorů angiogeneze peritoneálními makrofágy s narušenou cytotoxickou aktivitou. Ale důvod dysfunkce makrofágů a změn v ektopických endometriálních buňkách zůstává neznámý.

Ženy, které mají prvostupňové příbuzné s endometriózou, mají 7krát vyšší riziko onemocnění ve srovnání s ostatními. Byly zjištěny korelace mezi rozvojem endometriózy a některými autoimunitními poruchami, jako je systémový lupus erythematodes. Existují také rasové rozdíly: endometrióza je častější u žen tmavé pleti.

Studují se genetické a imunologické (defekt funkce makrofágů) předpoklady pro endometriózu a také možné přidružené neuroendokrinní poruchy (hyperprolaktinémie, chronická oligoovulace, zvýšená sekrece hormonů spojených se stresem aj.).

Příznaky

Hlavním příznakem endometriózy je cyklická pánevní bolest, která obvykle začíná 1 až 2 dny před začátkem menstruace a trvá během prvních dnů cyklu, lokalizovaná na jedné nebo obou stranách v dolních kvadrantech břicha. Bolest při endometrióze je sekundární k otoku tkáně a extravazaci krve, což přispívá ke stimulaci mechanoreceptorů, které jsou inervovány aferentním nervových vláken. Ale ženy s dlouhodobou chronickou endometriózou a dospívající s endometriózou nemusí mít tento příznak. Mezi běžné příznaky endometriózy patří také dysmenorea, dyspareunie, abnormální děložní krvácení a neplodnost. Děložní krvácení může mít charakter tmavého výtoku ve formě „mazanice“ před a po menstruaci (premenstruační mazanice). Endometrióza je nejčastější diagnózou stanovenou při testování neplodnosti.

Klinické příznaky endometriózy závisí na lokalizaci onemocnění a věku pacientky. Byla tedy prokázána schopnost peritoneální tekutiny pacientek s endometriózou potlačovat funkci spermií. Tento účinek se může objevit u 30–40 % pacientek s endometriózou.

Klasifikace

Existují čtyři fáze endometriózy:

• stadium I (minimální);
• stadium II (mírné);
• stupeň III (střední);
• stadium IV (těžké).

Endometrióza, v závislosti na místě, může být:

• povrch;
• hluboký.

Diagnostika

Na raná stadia endometrióza se nemusí projevit klinické příznaky s objektivním studiem. Pro maximalizaci klinických údajů by mělo být vyšetření pacientek s podezřením na endometriózu provedeno časně v menstruační fázi cyklu, kdy se endometrioidní implantáty mohou zvětšit a stát se citlivějšími pro palpaci. V častějších stadiích endometriózy lze zjistit nodularitu a citlivost při palpaci uterosakrálních vazů, omezení hybnosti, fixaci dělohy srůsty a retroverzi dělohy. U ovariální endometriózy se zjišťují citlivé fixované nádorovité útvary, které jsou často oboustranné a lokalizované za dělohou, na rozdíl od dermoidních cyst, které jsou palpovány před dělohou. Při ultrasonografii pánevních orgánů vypadají ovariální endometriomy jako cystické útvary s hustou stěnou (kapsle > 1 mm), často vícekomorové, s přítomností hyperechogenních inkluzí nebo jemné suspenze (krev) v obsahu cysty.

Definitivní, konečná diagnóza endometriózy je možná pouze s její přímou vizualizací při laparoskopii nebo laparotomii pro chirurgické ověření. Biopsie viditelných peritonzálních implantátů není nutná, ale pomáhá potvrdit diagnózu endometriózy. Vzhled Endometriotické implantáty se mohou lišit od bílých, rezavých a ve tvaru plamene, červené, fialové až tmavě hnědé, žlutohnědé, černé, práškovité, modré, karmínové a moruše, pavoučí žíly, peritoneální defekty, vezikuly s čirým obsahem.

Při stanovení diagnózy endometriózy bude dalším krokem chirurgický staging ke zjištění anatomické lokalizace a rozsahu onemocnění.

Diferenciální diagnostika. Diferenciální diagnostika endometriózy zahrnuje chronické pánevní záněty, recidivující akutní salpingitidu, adenomyózu, děložní myomy, adhezivní proces pánevních orgánů, hemoragickou cystu žlutého tělíska, mimoděložní těhotenství a nádory vaječníků.

Prevence

Možnosti léčby pacientek s endometriózou závisí na rozsahu a lokalizaci onemocnění, závažnosti klinických příznaků a přání pacientky ohledně budoucí plodnosti (reprodukční záměry). V případě oligosymptomatických nebo asymptomatických forem onemocnění, stejně jako u pacientů, kteří se aktivně nesnaží oplodnit, lze zvolit očekávaný management. U ostatních skupin pacientů se obvykle používá chirurgická nebo medikamentózní léčba.

Medikamentózní léčba endometriózy má za cíl potlačit ovariální produkci estradiolu a tím snížit stimulaci endometriální tkáně k růstu a proliferaci. Přestože je léková terapie poměrně účinná, poskytuje dočasný účinek. Po ukončení léčby dochází k relapsům onemocnění. Moderní tendence Medikamentózní léčba endometriózy zahrnuje několik skupin léků.

Chirurgická léčba endometriózy se dělí na konzervativní a chirurgickou.

Konzervativní chirurgická léčba obvykle zahrnuje ablaci nebo excizi viditelné endometriózy (laserová vaporizace, elektrokoagulace, termokoagulace implantátů), enukleaci nebo ablaci ovariálního endometria, adheziolýzu, salpingo-ovariolýzu při laparoskopii s obnovením nebo zachováním anatomie pánevních orgánů pro podporu budoucí plodnosti. U pacientek s neplodností závisí reprodukční potenciál po chirurgické léčbě endometriózy na rozsahu onemocnění. V případech silné bolesti se provádí presakrální neurektomie nebo ablace uterosakrálních vazů.

Definitivní (radikální) chirurgická léčba zahrnuje totální hysterektomii s bilaterální salpingo-ooforektomií, adheziolýzou, maximální excizí všech postižených peritoneálních povrchů a provádí se u těžké rozšířené endometriózy u pacientek, které nemají zájem o reprodukční funkce, nebo s neúspěšnou konzervativní (včetně chirurgické) léčby endometriózy.

Obsah

Retrocervikální endometrióza postihuje zadní stěnu děložního čípku a také isthmus uterosakrálního vazu. Toto onemocnění je diagnostikováno u 6 % žen a je na třetím místě ve srovnání s ostatními typy endometriózy.

Retrocervikální endometrióza se vyvíjí u pacientek ve věku 30-40 let. Novotvary se objevují v pánevních orgánech a na stěnách konečníku. Léčba onemocnění musí začít v počáteční fáze vývoj, aby se předešlo nepříjemným následkům.

Projevy

S progresí retrocervikální endometriózy se objevují následující nepříjemné příznaky:

• bolest v konečníku, hrázi, vnějších genitáliích, pochvě nebo lumbosakrální oblasti;
• bolest je ostrá, vystřelující nebo se zhoršuje během pohlavního styku (defekace);
• Během menstruace je zaznamenána přítomnost hlenu;
• ve stolici mohou být přítomny krevní pruhy;
• s infiltrací zadní klenby poševní při vyšetření lékař vidí malé oblasti jasně modré barvy, které mohou krvácet z fyzické námahy a nadměrného namáhání.

Vzhledem k rychlé progresi patologie čelí pacienti dočasné invaliditě. Některé ženy si retrocervikální endometriózu léčí doma a příznaky si často pletou s jinými nemocemi.

V závislosti na lokalizaci a závažnosti projevů má endometrióza několik fází.

1. Lokalizace ohnisek. Zánětlivé procesy se nacházejí v oblasti retroaginální tkáně.
2. Šíření novotvarů. Pokud se retrocervikální endometrióza intenzivně šíří v pobřišnici, pak se endometrioidní buňky přesunou do poševních stěn a děložního hrdla. V tomto případě mají ložiska zánětu vzhled malých cystických novotvarů.
3. Poškození uterosakrálních vazů a serózní krytí konečníku.
4. Novotvary se objevují na sliznici konečníku. Infiltráty se šíří do dutiny děložní, pobřišnice a konečníku. Uvnitř se tvoří adhezivní procesy.

Důvody rozvoje

Vědci dosud plně nezjistili, proč se retrocervikální endometrióza vyvíjí. Ale byli schopni identifikovat řadu faktorů, které přispívají k výskytu této patologie:

• dědičná predispozice;
• reprodukční věk;
• velký počet provedených potratů;
• není žádné těhotenství;
• jsou pozorovány hormonální nerovnováhy;
• nepravidelná menstruace;
• dlouhodobé užívání intrauterinní antikoncepce.

Retrocervikální endometriózu lze diagnostikovat na gynekologickém křesle. Lékař pečlivě zkoumá zadní vaginální klenbu na patologie a novotvary. Studuje všechny příznaky a analyzuje anamnézu pacienta.

Pohmatem mohou být detekována těsnění, která způsobují bolest a mají vzhled nodulární formace.

Velikost uzlů se u každého jednotlivého pacienta liší. Teprve po obdržení výsledků studie bude lékař schopen předepsat správnou a účinnou léčbu.

Pro potvrzení diagnózy může lékař poslat pacienta na ultrazvukové vyšetření. Tento postup pomůže identifikovat heterogenní echa, pevné masy, zploštělý isthmus a nejasnou vizualizaci rekta.

Základní a informativní metoda diagnóza je biopsie.

Když je zdroj zánětu v konečníku, předepisuje gynekolog svým pacientkám kolonoskopii, irrigoskopii, sigmoidoskopii a cílenou biopsii. Dle indikace lékaře se navíc provádí cystoskopie, vylučovací urografie, magnetická rezonance.

Léčba

Léčba retrocervikální endometriózy závisí na formě a typu patologie. V první fázi se provádí excize patologických zánětlivých ložisek pomocí vaginálního přístupu. To je nezbytné pro podrobnou diagnostiku a předepsání správné taktiky léčby. Odebraný materiál je odeslán k důkladnému histologickému vyšetření.

Pacienti, kteří se potýkají s druhou nebo třetí fází onemocnění, musí být hospitalizováni. Specialisté provedou excizi endometrioidních lézí až po hranice zdravé měkké tkáně. Na vyříznutý povrch pochvy se aplikuje katgutový steh.

Mnoha pacientkám se doporučuje podstoupit kryodestrukci lůžka endometriózy, při které lékař léčí patologická ložiska tekutým dusíkem. Tato manipulace se provádí před šitím a eliminuje recidivu, stejně jako šíření infiltrátů v budoucnu.

Ženy s diagnózou třetí fáze retrocervikální endometriózy jsou odesílány k zadní kolpotomii. Lékař provede řez do poševní stěny a rektální poševní tkáně. Poté můžete zahájit excizi endometrioidní léze, která se nachází v oblasti sakrouterinních vazů, stejně jako serózní konečník. Tato léčba přispívá k rychlému uzdravení pacienta a zmírnění vážného stavu.

Pro retrocervikální endometriózu V oblastech uterosakrálních vazů může být vyžadováno laserové nebo kryo ošetření.

Během manipulací odborníci pečlivě zkoumají stav orgánů v břišní části, pánvi a děložní dutině. Aby léčba přinesla pozitivní výsledky, je navíc předepsáno použití histogenních léků, které obsahují hormonální složky. Patří mezi ně Levonorgestrel, Norestrel a Dienogest. Lék je předepisován pacientům výhradně individuálně.

Podle indikací lékaře jsou ženám předepsány léky skupiny gonadotropinů nebo antagonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny, které pomáhají odstranit negativní příznaky a zmírnit stav. Toto onemocnění musí být léčeno pouze pod přísným dohledem ošetřujícího lékaře.

Prevence

Každý člověk ví, že je lepší nemocem předcházet, než podstupovat dlouhodobou léčbu. Pro prevenci retrocervikální endometriózy se doporučuje dodržovat následující pravidla:

• použití moderní prostředky antikoncepce, aby se neuchýlilo k metodě umělého ukončení těhotenství;
• provádět intrauterinní manipulace přísně podle indikací lékaře (jsou nezbytné pro diagnostiku a předepisování účinné léčby);
• kontaktujte pouze kvalifikované lékaře, kteří mohou správně aplikovat stehy na poševní stěny nebo děložní čípek;
• sledovat všechny hormonální nerovnováhy a včas přijmout vhodná opatření;
• Pokud máte podezření na zánětlivé procesy v reprodukčním systému, měli byste okamžitě vyhledat pomoc lékaře.

Je důležité zahájit léčbu retrocervikální endometriózy v počáteční fáze progresi tak, aby přinesla pozitivní výsledek.

• Popis

  Endometrióza(endometrióza: řecky endō inside + mētra uterus + -ōsis; synonymum endometrioidní heterotopie) je patologický proces charakterizovaný benigní proliferace tkáně morfologicky a funkčně podobné sliznici těla dělohy (endometriu), mimo její normální umístění. Podle lokalizace odlišit genitální(92-94 %) a extragenitální ( 6-8%) endometrióza.

  Genitální endometrióza je druhé nejčastější onemocnění ženských pohlavních orgánů (po zánětlivých procesech). Dělí se na interiér A vnější. Vnitřní endometrióza zahrnuje endometriózu svalové výstelky těla dělohy (adenomyóza nebo endometrióza těla dělohy), externí- endometrióza děložního čípku, pochvy a hráze, vejcovodů, vaječníků, retrocervikální tkáně, pobřišnice dutiny rekta a uterosakrálních vazů.

  NA extragenitální patří endometrióza pupku, pooperační jizvy, střeva (nejčastěji je postižen konečník, sigmoideum a cékum), močový měchýř, močovody, plíce a další orgány, které nejsou součástí reprodukčního systému.

  Etiologie a patogeneze endometrióza není dostatečně prozkoumána. Nejčastější teorie o vývoji endometrioidní tkáň z coelomických buněk (v důsledku jejich metaplazie); zbytky embryonálních buněk: endometriální buňky implantované na neobvyklém místě, přenesené s menstruační krví (například do vejcovodů, břišní dutina) krevními nebo lymfatickými cévami nebo při operacích na děloze. Existují také hypotézy spojující výskyt endometriózy s autoimunitními procesy a poruchami buněčné imunity. Důležitost přikládají také dědičným faktorům.

  Vývoj genitálu endometrióza je podporována komplikovanými potraty a porody, častými intrauterinními diagnostickými a terapeutickými manipulacemi, hormonální poruchy, zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů.

• Příznaky

  Typický projev genitální endometrióza, s výjimkou cervikální endometriózy, je bolest břicha v premenstruačním období a během menstruace, způsobené otokem žlázových elementů endometrioidní tkáně, hromaděním krve a žlázových sekretů v uzavřených dutinách. Ve 40-50% případů je genitální endometrióza doprovázena neplodnost.

  Pro vnitřní endometrióza charakteristický bolení břicha během menstruace (obvykle vyzařující do křížové kosti nebo dolní části zad), menoragie, skrovné krvavé problémy z genitálního traktu před a po menstruaci („mazanice“), zvětšená děloha.

  Charakteristické klinické projevy endometriózy čípek- pre- a postmenstruační krvácení vybít z genitálního traktu. Obvykle chybí syndrom bolesti a neplodnost. Endometrióza vagínu a perineum vyznačující se tvorbou hustých ostrých bolestivé uzliny A jizvy které mají někdy namodralé zbarvení, vaginální bolest e a konečník, zhoršuje pohlavním stykem.

  Hlavním příznakem endometriózy vejcovodu je bolest v podbřišku, zhoršení během menstruace. Klinické projevy endometriózy vaječníky závisí na povaze léze. V přítomnosti malých (až 5 mm v průměru) ložisek endometrioidní tkáně na povrchu vaječníku a (nebo) pobřišnice malé pánve (malé formy endometriózy) cyklická bolest v žaludku, neplodnost. Během tvorby endometrioidních cyst bolest v žaludku se zintenzivňují příznaky se často objevují peritoneální podráždění, způsobené mikroperforací cyst a výronem jejich obsahu do dutiny břišní.

  Příznaky retrocervikální jsou endometrióza ostré bolesti v podbřišku, vyzařující do pochvy, konečníku, hráze, zevního genitálu, stehna a vzrůstající při pohlavním styku a defekaci, stejně jako skrovné krvavé problémy z genitálního traktu před a po menstruaci. Endometrióza pobřišnice rektální dutinu děložní a sakrouterinní vazy provází bolest v křížové a bederní oblasti, vzrůstající při menstruaci a při pohlavním styku. Na endometriózu střeva jsou zaznamenány bolest v břiše, zpočátku souběh s menstruací, pak stálý, možný vývoj střevní obstrukce. Endometrióza Měchýř se projevuje jako dysurika poruchy při menstruaci, někdy hematurie.

• Léčba

  Léčba endometrióza může být hormonální, operativní A kombinovaný(operativní a hormonální). Fyzioterapie, hyperbarická oxygenace atd. se také při volbě léčebné taktiky zohledňuje lokalizace A rozsah distribuce endometrióza, závažnost klinické projevy, věk nemocný.

  Na difuzní forma vnitřní endometriózy stadium I u žen v reprodukčním věku při absenci závažných příznaků je indikována hormonální terapie estrogen-gestagenní léky. Léky volby jsou estrogen-gestageny s vysokým obsahem gestagenní složky. Na difuzní forma vnitřní endometriózy II.stupně estrogen-gestagen, progestinové léky, danazol se užívají nepřetržitě po dobu 6-9 měsíců. Na difuzní forma vnitřní endometriózy stadium III a vzniká jeho sukatá forma exstirpace dělohy u mladých žen je přípustná šetrná konzervativní plastická operace úkon— odstranění ložisek endometriózy.

  Léčba endometriózy čípek zahrnuje vyříznutí ložiska endometriózy následovaná kryodestrukce nebo ošetření paprskem CO2 laseru. Po operaci se provádí gestagenní terapie pro účely antirelapsu. Na endometriózu vagínu a perineum a také na endometriózu vejcovody léčba provozní: excize ložisek endometriózy v pochvě a perineu ve zdravé tkáni, odstranění vejcovodu.

  První fáze léčby endometrioidní ovariální cysty je úkon, což je způsobeno onkologickou pohotovostí a neúčinností hormonální terapie. Endometrioidní cysty lze odstranit pomocí laser techniky při laparoskopii. Optimální je úplné odstranění všech viditelných ložisek E. při laparotomii.

  První fáze léčby retrocervikální je endometrióza vyříznutí endometrioidní tkáň vaginální cestou. Vyrobit kryodestrukce operační pole nebo jej ošetřit rozostřeným paprskem CO2 laseru. Když se retrocervikální endometrióza šíří na stěnu konečník se zapojením jeho sliznice do patologického procesu a je indikována infiltrace tkání léčba gestageny nebo antigonadotropiny. Pokud hormonální terapie nemá žádný účinek, panhysterektomie A resekce stěny konečníku.

  Na endometriózu pobřišnice dutiny konečníku A sakrouterinních vazů léčba provozní: při laparotomii ložiska endometriózy spotřební daň A kauterizované nebo odpařené CO2 laserovým paprskem. Na endometriózu plíce jmenovat estrogen-progestogen drogy. Léčba endometriózy pupek, pooperační jizvy, střeva, močový měchýř a ureters chirurgické.

  Předpověď s včasnou diagnózou a racionální léčbou endometriózy příznivý.

• Prevence

  Prevence genitální endometrióza zahrnuje zavedení modern antikoncepce prostředky za účelem prevence potratů, provádění diagnostických a terapeutických nitroděložních manipulací pouze podle indikací, prevence zranění porodních cest a jejich léčba (pečlivé sešívání ruptur děložního hrdla a poševních stěn), včasná a adekvátní léčba zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů a hormonálních poruch.

  K prevenci endometriózy cervikální chirurgie intervence na něm pomocí diatermochirurgických nebo laserových technik, jakož i kryodestrukce s cílem ošetření erozí doporučeno provést na 7-8 den menstruační cyklus .

  Ženy by měly věnovat zvláštní pozornost prevenci endometriózy, pokud:

  • snížení trvání menstruačního cyklu;
  • metabolické poruchy, které se v první řadě projevují výrazným přírůstkem hmotnosti a obezitou;
  • užívání intrauterinních antikoncepčních prostředků;
  • ve věku 30 až 45 let;
  • S zvýšená úroveň obsah estrogenu (stanovený speciálními testy)

Endometrióza Jedná se o akutní problém v obecné gynekologii. Šíření endometriózy v moderní populaci je katastrofální, což dává tomuto onemocnění společenský význam. Každý rok je endometrióza diagnostikována u tisíců mladých a krásné ženy, z nichž drtivá většina i po mnoha letech vysilující léčby zůstane neplodná a bude odsouzena k fyzickému utrpení spojenému s bolestí.

Laparoskopická operace zahájila novou éru v léčbě endometriózy. Jedná se o velmi náročnou operaci, pokud provádíte plnohodnotné radikální operace, ale nemáme na výběr. IVF je dobrým řešením problému neplodnosti způsobené endometriózou, ale bolest, která může psychicky zlomit i velmi silné lidi, bolest z endometriózy lze odstranit pouze operací. V každém případě budou výsledky IVF lepší u chirurgicky léčeného, ​​připraveného pacienta. Spontánní těhotenství u 30 procent operovaných pacientek (a toto procento může být mnohem vyšší u mladých a včasných pacientek) je také dobrou šancí, kterou můžeme našim pacientkám „podat“ a je nerozumné tuto možnost ignorovat.

O endometrióze toho víme hodně, ale málo. Ze všech existujících teorií z výskytu této choroby zatím žádná nevyhovuje moderní praktické medicíně. Dobře jsme prostudovali různé formy a odpovídající klinické projevy, stadia patologického procesu, ale co spouští vývoj onemocnění? Kde je slabý článek, který by se dal ovlivnit, aby se zabránilo onemocnění? Proč někteří lidé dostanou endometriózu a jiní ne? A co je nejdůležitější, stále není jasné, jak endometrióza zasahuje do těhotenství.

Endometrióza je bolest. Bolest v předvečer menstruace nebo během ní, s fyzická aktivita, sportování, pohlavní styk. Bolest je vyčerpávající, snižuje schopnost pracovat, zhoršuje kvalitu života a nakonec pacienta invalidizuje.

Endometrióza je neplodnost. Endometrióza jako faktor, který trvale brání otěhotnění, zaujímá přední postavení, zejména mezi obyvateli velkých měst.

Endometrióza je onemocnění, jehož diagnostika stále způsobuje vážné problémy většině ambulantních lékařů. Před stanovením správné diagnózy mají takoví pacienti obvykle bohaté zkušenosti s neúspěšnými pokusy o konzervativní léčbu jiných onemocnění. Bylo vyzkoušeno mnoho různých léků: téměř všechny existující antibakteriální léky, protizánětlivé léky, léky proti bolesti, imunostimulanty, fyzioterapie atd. Pacientky s neplodností způsobenou endometriózou procházejí mnohé: zde je nespočet hormonálních studií, pokusy o objasnění stavu vejcovodů, desítky ultrazvuků, někdy i magnetická rezonance, pokusy o identifikaci vzácných infekcí, studium imunitního stavu a tak dále. Mluvíme pouze o oficiální medicíně, ale mnozí procházejí i rukama záchranářů - homeopatů, osteopatů, od kterých není tak snadné se dostat.)))

Problém není jen ve včasném stanovení správné diagnózy, to, jak se říká, není tak špatné. Mezi lékaři stále nepanuje jednota v přístupu k léčbě endometriózy. Mezi ambulantními gynekology je podceňován význam včasného doporučení pro laparoskopii. Jako příklad: pacientky s malými endometrioidními cystami byly léta léčeny hormonálními léky nebo jsou jen pozorovány, čímž ztrácíme čas. A nemoc v této době postupuje. Mýtus, který zde funguje, je o extrémním traumatu operace vaječníků, ztrátě zdravé tkáně a nevratných důsledcích takových operací.
Ale jsou různí chirurgové, různé techniky. A pak..., v každém případě se musíte rozloučit s endometrioidní cystou, sama nezmizí. A je lepší to udělat, když je její průměr malý, jak cysta roste, intraoperační trauma vaječníku se zvýší. Souhlas, je jiné operovat cystu o průměru 2-3 cm, 5-6 cm nebo 8-10 cm.

Právě vyloučením endometriózy začínáme náš rozhovor se všemi pacientkami, které nedosáhly těhotenství, a nemýlíme se. Současná situace je jiná než na počátku 2000. Pak na prvním místě jako faktor neplodnosti zánětlivá onemocnění děložních přívěsků způsobená pohlavně přenosnými infekcemi a v důsledku toho adhezivní deformace vejcovodů. Vyšetření pacientky s neplodností začalo objasněním stavu vejcovodů. To je alespoň to, co většinu lékařů napadlo jako první. Tehdy... ale ne teď. Od té doby se toho hodně změnilo. V dnešní době se málokdo stydí používat bariérovou antikoncepci. Nyní jsou na každém kroku laboratoře, kde se můžete rychle poradit, nechat se vyšetřit a získat komplexní doporučení k léčbě. Konečně jsou lékárny zaplaveny kvalitními dováženými antibakteriálními léky. Tak či onak, po 15 letech tubo-peritoneální faktor neplodnosti ztratil své vedoucí postavení v endometrióze. A není to jen můj osobní názor.

K podezření na endometriózu dle mého názoru stačí i letmý sběr anamnestických údajů pacientky, neboť nejv. pravděpodobná příčina neplodnost. Konečnou odpověď na otázku často dá jednoduché vyšetření v křesle (viz článek o diagnostice a léčbě endometriózy). Pokusme se tuto tezi ilustrovat na konkrétním klinickém příkladu.

Fotografie ukazuje klinický případ endometriózy

Níže uvedené fotografie ukazují jednoduchou formu infiltrativní endometriózy uterosakrálních vazů. Tak jednoduché, že je to vzácné. To je však velmi typická situace, typická anamnéza onemocnění, typický osud jednotlivé ženy. Několik let neplodnosti (pacientce je 30 let, je vdaná déle než 6 let) a všechny ty útrapy, které jsme popsali výše. Kromě neplodnosti mě kromě bolestivé menstruace nic netrápí, ale „co je na tom neobvyklého?“... Krátký rozhovor a ukázalo se, že bolest je i při pohlavním styku a nově i při vyprazdňování při menstruaci. Bylo stanoveno vyšetření a... diagnóza, tedy odhad, co je příčinou neplodnosti. Jaké je tajemství? - při cíleném studiu proximálních částí uterosakrálních ligament, jako zóny nejpravděpodobnějšího šíření fokální infiltrativní endometriózy. Lékař bulku přesně identifikuje a pacient cítí akutní bolest vyzařující do konečníku. Při laparoskopii to vypadá takto.

Infiltrativní endometrióza uterosakrálního vazu

Endometrioidní infiltrát na levém sakrouterinním vazu

Endometrióza "oblouku" uterosakrálních vazů

V této situaci se hodina a půl pečlivé operace a šance na spontánní otěhotnění dramaticky mění. Účelem operace je excize tkáně postižené endometriózou. Povrchová koagulace nebude mít žádný účinek.

Endometrióza je onemocnění, které lze definitivně diagnostikovat a léčit pouze při laparoskopické operaci. Právě laparoskopie umožňuje přejít od hádání a domněnek k objasňování klinické diagnózy a konkrétním terapeutickým manipulacím. Právě na včasnosti a kvalitě laparoskopické operace další osud pacientů. Specialistů schopných adekvátně operovat komplexní formy endometriózy není mnoho, ale existují a jejich počet se zvyšuje

Endometrióza – co brání účinné léčbě

1. Nedostatek vyškolených odborníků schopných včas diagnostikovat endometriózu a provést kompletní laparoskopickou operaci na správné úrovni, zejména v regionech. Vyškolit jednoho takového chirurga trvá minimálně pět let. A to s velmi šťastnou souhrou okolností a „dobré školy“... a u nás bohužel ne.

2. Druhým důvodem je nedostatečná shoda v přístupu k léčbě tohoto onemocnění. Totální rozšíření mýtu o tzv. kombinované dvoustupňové léčbě endometriózy lze nazvat skutečnou katastrofou. Předpokládá se, že kromě první, chirurgické fáze léčby endometriózy, druhá, neméně důležitá etapa naznačující aplikaci hormonální léky způsobující umělou menopauzu po operaci na několik měsíců. Naděje, že následky průměrné operace lze eliminovat užíváním drahých hormonálních léků, zbavuje většinu mých kolegů (upřímných a ne tak upřímných) motivace ke zvládnutí a provedení tohoto typu operace na patřičné úrovni. (Viz část „Vývoj endometriózy“).

Endometrióza je považována za růst endometria, který vystýlá vnitřní povrch dělohy mimo ni. Toto onemocnění je v současné době jedním z nejpalčivějších v moderní gynekologii – jeho výskyt tvoří asi 10 % ostatních onemocnění ženských orgánů.

Endometrióza je benigní chronické dishormonální, imunitně závislé a geneticky podmíněné onemocnění, charakterizované šířením a klíčením tkáně mimo dutinu děložní, morfologicky a funkčně podobné buňkám endometriálních žláz.

Podle lokalizace endometrioidních heterotopií se endometrióza dělí na:

• na genitálie;
• extragenitální.

Genitální endometrióza dělíme na vnitřní (tělo dělohy, isthmus, intersticiální úseky vejcovodů) a vnější (vnější genitál, pochva a poševní část děložního čípku, retrocervikální oblast; vaječníky, vejcovody, pobřišnice vystýlající pánevní orgány (rektumuterinní a vezikouterinní prostor) rektovaginální septum, perineum).

Extragenitální endometrióza (mimo ženské orgány) Je méně častá než genitální (12 % všech forem endometriózy), ale postihuje téměř všechny orgány a tkáně ženského těla.

V roce 1989 S.M. Markham, S.E. Carpenter, J.A. Skála navrhl klasifikaci extragenitální endometriózy:

• třída I - střevní (rektum, slepé střevo, tenké a tlusté střevo);
• třída U - močové (ledviny, močovody, močový měchýř);
• třída L - bronchopulmonální (plíce, pleurální dutina);
• třída O - endometrióza jiných orgánů (játra, bránice, omentum, kýlní vak, pooperační jizva, kůže, pupek, mléčné žlázy, končetiny, oči, lymfatické uzliny, centrální nervový systém atd.).

Zkouška:

Gynekologické vyšetření je jednou z nejdůležitějších metod diagnostiky endometriózy.

• Pro zjištění ložisek endometriózy je nutné pečlivě vyšetřit zevní genitál, vulvu, pochvu a děložní hrdlo. V případě poškození děložního čípku lze při vyšetření jeho poševní části ve spekulu stanovit endometriotická ložiska různých velikostí a tvarů (od malých tečkovitých až po cystické dutiny o průměru 0,7-0,8 cm, různých barev). V předvečer menstruace můžete vidět endometriotické kanálky, ze kterých se uvolňuje tmavý krvavý výtok.
• Při retrocervikální endometrióze, endometrióze pobřišnice dutiny děložní a uterosakrálních vazů v isthmu dělohy jsou zjišťovány různě velké zhutnění, časté palpační bolesti v zadní klenbě poševní - infiltrace tkání, adhezivní změny, ztluštění, zkrácení a bolestivost uterosakrálních vazů.
• U nodulární adenomyózy je děloha při vyšetření normální velikosti nebo mírně zvětšená, s hustými, bolestivými uzlinami vyčnívajícími na povrchu dělohy ve fundu, těle nebo rozích. Před a během menstruace se velikost uzlin mírně zvětšuje, děloha měkne a bolest se prudce zvyšuje. Při difuzní adenomyóze dosahuje velikost dělohy velikosti odpovídající 5-8 týdnem těhotenství a více. Byla zde jasná závislost objemu a předozadní velikosti dělohy na fázích menstruačního cyklu.
• Při endometrióze vaječníků jsou jednostranně nebo oboustranně palpovány bolestivé, nepohyblivé, husté, zvětšené vaječníky nebo konglomerát děložních přívěsků, často za dělohou. Velikost a bolestivost konglomerátu se liší v závislosti na fázích cyklu. Endometrioidní cysty jsou definovány jako bolestivé nádorovité útvary vejčitého tvaru, různé velikosti (v průměru 6-8 cm), těsně elastické konzistence, omezené pohyblivosti, umístěné laterálně a za dělohou.
• Retrocervikální endometrióza (retrocervikální) při vaginálním (nebo vaginálně-rektálním) vyšetření se určuje, když je detekován hustý bolestivý útvar s nerovným povrchem o rozměrech 0,8-1 cm nebo více (až 4-5 cm) na zadní povrch isthmus dělohy. Uzel je obklopen hustou bolestivou infiltrací, šířící se na přední stěnu rekta a zadní poševní fornix.

Speciální vyšetřovací metody

• Ultrazvuk pánevních orgánů(informativněji, transvaginální nebo transrektální skenování) se rozšířilo pro diagnostiku endometriózy. Metoda poskytuje spolehlivou diagnostiku adenomyózy, endometrioidních cyst, umožňuje podezření na poškození rektovaginálního septa, ale neodhalí povrchové implantáty na peritoneu. Transvaginální ultrazvuk v prvních 3 dnech po ovulaci v naprosté většině případů diagnostikuje „malé“ formy retrocervikální endometriózy a endometriózy uterosakrálních vazů (patent 2008102542/14, Lobanova O.G., 2008).
• Kolposkopie umožňuje identifikovat endometriózu pochvy a děložního čípku. Pokud tato studie odhalí patologické změny na děložním čípku, je nutné cytologické vyšetření. Tato metoda je jednoduchá a nevyžaduje velké náklady na materiál, ale je velmi informativní. Pro stanovení diagnózy jsou rozhodující data histologického vyšetření při cílené biopsii.
• Hysteroskopie by měla být považována za další metodu diagnostiky vnitřní endometriózy. Adenomyóza je charakterizována nerovnými obrysy děložní dutiny, obtížemi při její expanzi a povrchem stěn děložní dutiny ve formě krypt. Někdy jsou patrné shluky chaoticky umístěných trabekul s buňkami mezi nimi, ze kterých se uvolňuje tmavá krvavě hustá tekutina nebo malé namodralé cysty. Další informace může poskytnout cílená nebo multifokální trepanobiopsie myometria během hysteroskopie.
• Hysterosalpingografie(rentgenový kontrastní snímek dělohy) k potvrzení adenomyózy nebo vnitřní endometriózy již prakticky ztratil na významu.
• CT vyšetření(CT) a/nebo Magnetická rezonance(MRI) umožňují přesně určit povahu patologického procesu, jeho lokalizaci, postižení sousedních orgánů a objasnit anatomický stav pánevních orgánů. To vše je důležité pro plánování přístupu a rozsahu chirurgické intervence i pro dynamické sledování při konzervativní terapii.
• Pokud existuje podezření na zapojení střev a močového měchýře do patologického procesu, je vhodné provést sigmoidoskopie, kolonoskopie, vylučovací urografie a/nebo cystoskopie podle indicií.
• Diagnostická laparoskopie- přední metoda instrumentální diagnostiky zevní endometriózy, umožňující zobrazit i počáteční projevy patologie Při laparoskopii lze detekovat ložiska endometriózy na pobřišnici pánevní dutiny a vaječníků, endometrioidní cysty na vaječnících (endometriomy), endometriózu v oblasti pánve. rektovaginální septum, někdy zasahující až ke stěnám rekta nebo sigmoidálního tračníku, endometrióza močového měchýře a apendixu, srůsty. Defekty a kapsy pobřišnice nepřímo potvrzují diagnózu endometriózy (histologicky - v 60-80% případů). různé typy povrchová ložiska endometriózy na pánevním peritoneu. Existují červené léze, ohnivé léze, hemoragické a průhledné vezikuly, vaskularizované polypoidní nebo papulární léze, vrásčité léze, klasické černé léze, bílé léze, jizva s pigmentací nebo bez ní; atypické léze, jiné léze, pokud jsou potvrzeny histologickým vyšetřením. Bylo zjištěno, že červené léze jsou nejaktivnějším stádiem vývoje. Petechiální a vezikulární léze jsou častější u dospívajících a zcela vymizí ve věku 26 let. S přibývajícím věkem jsou červená hemoragická ložiska nahrazována ložisky pigmentovanými a vláknitými, u starších žen převládají černobílá jizvičná ložiska, která nám umožňuje identifikovat znaky charakteristické pro vnitřní endometriózu: „mramorový“ vzor a bledost vnějšího krytu. děloha, rovnoměrný nárůst její velikosti nebo s fokálními a nodulárními formami - prudké ztluštění přední nebo zadní stěny dělohy, deformace stěny uzlem adenomyózy Laparoskopické známky endometrioidní cysty - cysty na vaječníku o průměru ne více než 12 cm; adheze s bočním povrchem pánve a/nebo se zadním listem širokého vazu; hustý obsah čokoládové barvy. Přesnost diagnostiky endometrioidních cyst při laparoskopii dosahuje 98–100 %.

Pro retrocervikální endometrióza charakterizované bolestivostí, lepením (pájením) tkání retrouterinního prostoru, někdy zahrnujícími stěny rekta nebo sigmoidálního tračníku v infiltračním procesu, infiltrace rektovaginálního septa, distálních močovodů, oblasti isthmu, sakrouterinních vazů, parametria.

Cíl léčby

Odstranění ložisek endometriózy, prevence její progrese, prevence relapsů onemocnění, což snižuje nutnost radikálního chirurgického zákroku a umožňuje zachování reprodukční funkce ženy, zmírnění bolesti, snížení menstruační ztráty krve, obnovení reprodukční funkce.

Chirurgická operace

Chirurgie je jednou z fází léčby endometriózy. Indikací k chirurgické intervenci endometriózy mohou být její tři hlavní příznaky: formace pánevní hmoty (endometrioidní ovariální cysty, endometrioidní infiltrát), chronická pánevní bolest nebo neplodnost. Chirurgická léčba endometriózy spočívá v maximálním odstranění ložisek v nezměněných (makroskopicky a palpačně) tkáních, obnovení anatomie pánve a odstranění srůstů.

Vzhledem k chronickému průběhu endometriózy v mnoha případech, vysokému riziku relapsů po chirurgické léčbě nebo vysazení medikamentózní terapie by měla být léčba naprogramována na dlouhou dobu s vypracováním dlouhodobého individuálního plánu léčby pro pacientku s přihlédnutím k její přání týkající se reprodukční funkce.

• Laparoskopie- nejméně traumatická metoda chirurgické intervence a sledování účinnosti léčby. Díky optickému zvětšení je možné rozpoznat a odstranit ložiska endometriózy, která jsou klasickým snímkováním těžko dostupná. U většiny pacientů lze použít laparoskopii. Implantáty se odstraňují akutně, monopolární nebo bipolární elektrokoagulací, vaporizací nebo laserovou excizí oxidem uhličitým a dalšími chirurgickými technikami.
• Laparotomie jako přístup k chirurgické léčbě endometriózy se používá v případě kontraindikací k laparoskopii, s technickými omezeními jejího použití, s endometriózou postihující sousední orgány (střeva, močovod, močový měchýř), vyžadující rozšíření rozsahu operace a komplexní kombinovanou zásahy.
• Vaginální přístup používá se samostatně nebo v kombinaci s laparoskopií k odstranění ložisek endometriózy pochvy a retrovaginálního septa.

Při náhodném zjištění endometriózy je důležité zcela odstranit viditelné léze a zároveň co nejvíce zachovat anatomii a strukturu pánevních orgánů.

Při podezření na endometriotické léze přilehlých orgánů by měl být lékařský a chirurgický zákrok proveden společně s chirurgy a/nebo urology.

Infiltrativní retrocervikální endometrióza se odstraňuje laparoskopickým nebo kombinovaným laparoskopicko-vaginálním přístupem podle indikací - se současnou resekcí postižené oblasti stěny rekta nebo v jednom bloku s dělohou.

V případě endometrioidních cyst by mělo být pouzdro cysty zcela odstraněno, a to jak z důvodu onkologické bdělosti, tak z důvodu prevence relapsů. Je třeba připomenout, že opakované operace na vaječníku jsou spojeny se snížením folikulární rezervy.

V případě nodulární nebo fokální cystické formy adenomyózy je možné u mladých pacientů provést rekonstrukční plastickou operaci v rozsahu resekce myometria postiženého adenomyózou s povinnou pečlivou vrstvenou obnovou defektu s upozorněním pacienta o vysokém riziku recidivy kvůli nedostatku jasných hranic mezi adenomyotickým uzlem a myometriem. Za radikální léčbu vnitřní endometriózy lze považovat pouze totální hysterektomii.

Při kompletním odstranění histologicky ověřených endometrioidních ovariálních cyst (enukleace pouzdra, vaporizace), stejně jako ložisek endometriózy na pánevním pobřišnici, uterosakrálních vazech a dalších lokalizacích, se lze omezit pouze na chirurgickou léčbu, ale je třeba pamatovat na poměrně vysoké výskyt recidiv a přetrvávání onemocnění. V tomto ohledu musí být ve většině případů léčba endometriózy komplexní, za použití různých léků.

Léčba drogami

Medikamentózní léčba endometriózy zahrnuje analgetickou a hormonální terapii a v případě potřeby také korekci vegetativních a úzkostně-depresivních poruch.

Medikamentózní léčba je možná v následujících případech.

• Adenomyóza (vnitřní endometrióza), doprovázená odpovídajícími příznaky (silná menstruace, bolest).
• Podezření na peritoneální endometriózu.
• Hluboká infiltrativní endometrióza (po potvrzení diagnózy biopsií a histologickým vyšetřením nebo u pacientek, u kterých nebylo provedeno radikální odstranění ložisek endometriózy v zájmu zachování reprodukčního potenciálu nebo z důvodu rizika poranění životně důležitých orgánů).
• Přetrvávání nebo relaps symptomů po operaci (zejména u hluboké infiltrativní endometriózy) Medikamentózní terapie je zaměřena na snížení závažnosti symptomů, prevenci relapsů a opakovaných chirurgických zákroků a řešení problematiky reprodukčních funkcí. Navíc způsob léčby a léčivý přípravek by měly být vybrány individuálně na základě charakteristik a potřeb pacienta Bez lékové terapie po chirurgické léčbě dochází k relapsům po 2-3 letech v 15-21% případů, po 5 letech - 36-47%, po 5-7 letech. - 50-55 %. Podle odborníků z Americké společnosti pro reprodukční medicínu ( ASRM), v některých případech provázená endometrióza by měla být považována za onemocnění, pro které je nutné vypracovat dlouhodobý plán léčby pacientky s medikamentózní léčbou k vyloučení opakovaných chirurgických zákroků. Jako adjuvantní léčebná metoda je vhodná medikamentózní léčba po operaci pro běžná stadia doprovázená bolestí při zamezení relapsu a opakovaných operací.
• Odmítnutí pacienta podstoupit chirurgickou léčbu nebo kontraindikace k ní.
• Jako první stupeň léčby příznaků endometriózy nereprodukčních orgánů.
• Plánované předoperační podávání hormonálních léků, odůvodněné zmenšením velikosti ložisek endometriózy, vaskularizace a objemu infiltrativní složky, se jeví jako nevhodné, protože způsobuje maskování malých ložisek, komplikuje identifikaci skutečných hranic léze u infiltrativní formy a odstranění sklerotického pouzdra endometrioidní cysty.
• Pooperační léčba hormonálními léky je vhodná u pacientek ve fertilním věku s rozšířenou endometriózou, u kterých nebylo provedeno radikální odstranění ložisek endometriózy v zájmu zachování reprodukčního potenciálu nebo z důvodu rizika poranění životně důležitých orgánů, stejně jako u pacientek s vysokým rizikem relapsu nebo přetrvávání onemocnění. Volba léků a způsob jejich použití závisí na věku, reprodukčních cílech a anamnéze pacientky, lokalizaci a rozsahu šíření endometriózy, snášenlivosti léky, přítomnost souběžných gynekologických a somatických patologií.

• Medikamentózní terapie je symptomatická pomáhá odstranit příznaky onemocnění, a mohou být patogeneticky řízeny- prevence progrese onemocnění. Většina odborníků zabývajících se endometriózou se domnívá, že je nemožné vyléčit endometriózu, můžete pouze zastavit vývoj onemocnění. Oprávněnými léky jsou agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny, inhibitory aromatázy (bez registrovaných indikací pro léčbu endometriózy u Ruská Federace) a některé gestageny, jako je dienogest, které mohou potlačit progresi onemocnění. K symptomatické terapii Nesteroidní antirevmatika lze klasifikovat jako nesteroidní antirevmatika, která pouze dočasně zmírňují nebo snižují bolest při podávání. Dnes je názor vědců na legálnost užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv s ethinylestradiolem u pacientek s genitální endometriózou nejednoznačný. Na jedné straně kombinovaná perorální antikoncepce významně snižuje závažnost pánevní bolesti u pacientek s dysmenoreou a endometriózou. Na druhé straně ethinylestradiol i v dávce 20 mcg, dlouhodobě interagující s receptory v nezměněné formě, je schopen podporovat metabolismus buněk endometriózy a tím zajistit jejich přežití i v podmínkách chronické anovulace .

HORMONY

Role hormonální terapie v komplexní léčba pacientky s endometriózou nelze přeceňovat, protože je účinná, zcela bezpečná, slouží jako prevence recidivy a progrese onemocnění a snižuje riziko opakované operace.

Základem hormonální terapie je dočasné potlačení funkce vaječníků se simulací stavu „pseudomenopauzy“. Pozitivní účinek je založen na potlačení steroidogeneze ve vaječnících, vytvoření hypoestrogenního stavu nebo anovulace, které přispívají k rozvoji atrofických změn endometriotických lézí.

Kombinovaná hormonální antikoncepce- léky, které byly historicky zahrnuty do mnoha mezinárodních doporučení jako terapie první volby pro úlevu od pánevní bolesti související s endometriózou u žen, které nemají žádné kontraindikace jejich užívání a v současné době neplánují těhotenství.

Je však třeba poznamenat, že kombinovaná perorální antikoncepce nemá registrovanou indikaci pro léčbu endometriózy. Pokud to pacientka s endometriózou potřebuje, je doporučena kombinovaná hormonální antikoncepce, jejíž gestagenní složky mají vysokou selektivitu a výrazný antiproliferativní účinek na endometrium. V současné době se široce diskutuje o tom, že ethinylestradiol, který je součástí mnoha kombinovaných perorálních kontraceptiv, může ovlivnit progresi onemocnění, zejména vznik hluboké infiltrativní endometriózy, proto se přesunul důraz na kombinovanou perorální antikoncepci s estradiolem, podobně jako např. přírodní, je méně aktivní než ethinylestradiol může být volbou pro ženy s endometriózou, které potřebují antikoncepci.

Použití nízko a mikrodávkových kombinovaných hormonálních léků zlepšuje kvalitu života snížením závažnosti nebo úlevou od bolesti, snížením objemu a trvání menstruačního krvácení. Užívání samotné kombinované perorální antikoncepce však ne vždy poskytuje příležitost ke zmírnění bolesti pánve. Úleva od bolesti a antiandrogenní účinek léků zlepšují kvalitu života žen v reprodukčním věku. Kontinuální režim kombinované hormonální antikoncepce v léčbě endometriózy má významné výhody oproti cyklickému režimu.

Vzhledem k absenci potřeby použití velkých dávek hormonálních složek během hormonální terapie lze mikrodávkované léky doporučit k prevenci relapsů a také ke zmírnění bolesti. Zajímavostí v tomto ohledu je vaginální uvolňovací systém etonogestrel + ethinylestradiol(15 mcg ethinylestradiolu, 120 mcg etonogestrelu). Použití této kombinace zajišťuje každodenní uvolňování malých dávek hormonů, čímž se vytváří stabilní hladina hormonů. Tento systém také nemá oficiálně registrované indikace pro léčbu endometriózy.

Monoterapie s gestageny je považována za první terapii endometriózy podle doporučení předních světových gynekologických společností (orálně, intramuskulárně nebo subkutánně). Terapie gestageny by měla být prováděna nepřetržitě a v dostatečně vysokých dávkách, na jejichž pozadí se vyvíjí amenorea. Tento přístup nejen eliminuje bolest a zabraňuje rozvoji nových lézí, ale také zajišťuje regresi stávajících lézí (úroveň důkazu Ib). Přirozeně je třeba vzít v úvahu kontraindikace a vedlejší účinky.

V současnosti se k léčbě endometriózy používají perorální gestageny: dydrogesteron a dienogest, dále parenterální formy gestagenů: implantáty s etonogestrelem a medroxyprogesteronacetátem intramuskulárně a intrauterinní systém s levonorgestrelem.

• Dydrogesteron- derivát progesteronu; je schopen snížit závažnost bolesti při endometrióze, nezpůsobuje významné vedlejší efekty a je vhodný pro pacientky s endometriózou
• Dienogest patří mezi gestageny IV generace. Při dlouhodobém používání způsobuje počáteční decidualizaci endometriální tkáně následovanou atrofií endometriotických lézí. Další vlastnosti dienogestu, jako jsou imunologické a antiangiogenní účinky, pomáhají potlačit buněčnou proliferaci. Nedošlo k poklesu hustoty kostních minerálů, stejně jako k významnému vlivu dienogestu na standardní laboratorní parametry, včetně obecných a biochemických krevních parametrů, jaterních enzymů a lipidů. Dobrá snášenlivost, malý počet negativních metabolických a cévních vlivů jsou dobrým základem pro dlouhodobou, včetně antirelapsové léčby.
• Medroxyprogesteron acetát- derivát 17-hydroxyprogesteronu. Hlavní nevýhodou intramuskulárního medroxyprogesteron acetátu je prodloužené a silné krvácení z průniku, které je obtížné korigovat, protože účinek gestagenu nelze rychle a úplně neutralizovat.
• Norethisteron acetát- derivát 19-nortestosteronu druhé generace. Jeho nepřetržité užívání může být doprovázeno metabolickými poruchami: přibývání na váze, dyslipidémie, hyperinzulinémie.
• Prokázaná účinnost levonorgestrel- uvolnění nitroděložního systému v důsledku výrazného antiestrogenního antiproliferativního účinku levonorgestrelu, derivátu 19-nortestosteronu. Délka užívání nitroděložního systému uvolňujícího levonorgestrel je 5 let, poté lze v léčbě pokračovat zavedením nového systému. Navzdory skutečnosti, že již bylo nashromážděno poměrně mnoho zkušeností v klinickém použití, tento lék také nemá oficiálně registrované indikace pro léčbu endometriózy.

Doporučené dávky většiny perorálních gestagenů pro léčbu endometriózy jsou dostatečně vysoké, aby nereagovaly moderní požadavky požadavky na léky (maximální účinek při minimální dávce). Nejnižší dávka (2 mg/den) se používá s dienogestem a nitroděložním systémem s levonorgestrelem (20 mg/den).

Nejčastější vedlejší účinky kontinuálního užívání gestagenů- krvácení z průniku, jehož pravděpodobnost se snižuje s prodlužující se dobou léčby.

Mezi léky s antigonadotropním účinkem pro léčbu endometriózy patří: gestrinon a danazol.

• Gestrinon (derivát 19-norsteroidů) má antigonadotropní, antiestrogenní, antiprogestagenní a proandrogenní účinky, předepisuje se nepřetržitě od prvního dne cyklu v dávce 2,5 mg 2x týdně. Dlouhodobé užívání gestrinonu je omezeno z důvodu androgenních a anabolických vedlejších účinků (přibírání na váze, akné, seborea, hirsutismus, prohloubení hlasu, zmenšení mléčných žláz, otoky), dále bolesti hlavy, deprese, návaly horka, dyspepsie jevy a alergické reakce.
• Danazol (antigonadotropin, derivát 17-ethynyltestosteronu) se v současnosti používá jen zřídka pro vysokou frekvenci nežádoucích účinků (hepatotoxický, androgenní, anabolický, hypoestrogenní).

Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin by měli být předepsáni, pokud jiné léky nebyly dostatečně účinné, a doba podávání agonistů hormonu uvolňujícího gonadotropin by měla být omezena na 6 měsíců z důvodu možného snížení hustoty kostních minerálů až o 6 % prvních 6 měsíců. Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny jsou předepisováni s opatrností pacientům s poruchami funkčního stavu centrálního nervového systému a autonomní regulace, které mohou být zhoršeny užíváním léků této skupiny. V některých případech nemusí být pacientům s nerealizovanou reprodukční funkcí předepsáni agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin jako léčba první volby.

Hormonální substituční terapie po radikálních operacích provedených pro endometriózu (hysterektomie s odstraněním adnex nebo bez něj): s přihlédnutím k riziku jak možného relapsu (bylo popsáno přetrvávání lézí endometriózy s recidivou symptomů po radikální chirurgické léčbě), tak malignity reziduálních lézí, při výběru Pro hormonální substituční terapii se doporučuje používat estrogeny v kombinaci s gestageny.

• monoterapii kontinuálně předepisovanými perorálními gestageny a kombinovanou perorální antikoncepcí (off-label) je třeba zvážit jako první fázi léčby při podezření na endometriózu zevního genitálu (s výjimkou endometriomu vaječníků) a adenomyózy; a také jako anticecidní terapie po chirurgické léčbě;
• Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin nebo nitroděložní systém uvolňující levonorgestrel (off-label) by měly být považovány za léčbu druhého stupně;
• Monoterapii agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin lze provádět po dobu nejvýše 6 měsíců při delším užívání - pouze v kombinaci s návratovou hormonální terapií.

Fyzioterapie

Fyzioterapie může být doplňkovým typem léčby endometriózy nebo součástí komplexní léčby v bezprostředním i dlouhodobém pooperačním období, v kombinaci s hormonální terapií nebo jinými druhy medikamentózní léčby, potencující jejich léčebné účinky.

Účel fyzikální terapie - analgetické, trofické, protizánětlivé, antiadhezivní účinky. Pohybovou rehabilitaci pacientek s endometriózou je vhodné zahájit již v nemocnici a pokračovat ambulantně i ve stadiu sanato-resort.

Kontraindikace pro využití fyzikálních faktorů u endometriózy:

• všechny formy endometriózy vyžadující chirurgickou léčbu;
• Fáze III-IV šíření endometriózy, protože fyzioterapie nemůže být účinná a měla by být opuštěna;
• hluboké psycho-emocionální poruchy, neuroticismus pacienta na pozadí základního onemocnění.

Absolutně kontraindikováno pro použití při léčbě endometriózy fyzikální faktory způsobující hyperestrogenismus:

• terapeutické bahno, vyhřívaný písek, parafín,
• sirovodík, chlorid sodný, terpentýn, sulfidové lázně,
• fyzikální faktory stimulující estrogeny (ultrazvuk, diatermie, induktotermie, ultra- a ultravysokofrekvenční proudy),
• masáž lumbosakrální páteře,
• koupel a saunu.

Fytoterapie

Ruské studie o použití rostlinných léků k regulaci a úpravě metabolismu estrogenů u pacientek s endometriózou prokázaly účinnost takových účinných látek, jako je indol-3-karbinol 90 mg, epigalokatechin-3-galát 45 mg, s přídavkem vit. minerály: laktát železitý 4,5 mg, síran měďnatý 0,3 mg, jodid draselný 0,035 mg, síran zinečnatý 2,5 mg, síran manganatý 0,25 mg a seleničitan sodný 0,015 mg nebo indol-3-karbinol 100 mg, epigalokatechin-3-gallát sojový isoflavones 60 mg, 60 mg. Užívání bylinného léku prokazatelně snižuje bolest při menstruaci, objem krevních ztrát, zkracuje dny menstruace a normalizuje menstruační cyklus. Pokud se pacientka domnívá, že tyto léky zlepšují kvalitu jejího života, lze je použít jako doplněk k základní hormonální terapii.

PŘEDPOVĚĎ

Míra recidivy endometriózy po chirurgické léčbě je 15-21% - po 1-2 letech, 36-47% - po 5 letech a 50-55% - po 5-7 letech a je nejvyšší u rozšířené endometriózy nebo pokud není možné odstranit infiltrativní léze při zachování orgánů reprodukčního systému (nodulární formy adenomyózy, retrocervikální endometrióza s částečnou nebo úplnou invazí stěny rekta nebo sigmoidálního tračníku, distálních močovodů, močového měchýře atd.). Míra recidivy endometrioidních ovariálních cyst během 2–5 let po operaci se pohybuje od 12 do 30 %.

Při použití hormonální terapie 70–90 % žen zaznamená úlevu od bolesti a snížení intenzity menstruačního krvácení. Míra relapsu endometriózy jeden rok po cyklu terapie je 15-60%, míra těhotenství je 20-70%, v závislosti na skupině léků.

Léčba endometriózy je dlouhý a obtížný proces, ale výrazně zlepšuje kvalitu života ženy.